건강보험 재정파탄, 김대중 정권 퇴진하라 !

최용준(편집위원, 민중의료연합 회원)

□이미 예상되었던□ 문제. 그러나 문제를 예상한 대부분의 관료들과 전문가들이 결코 제대로 제기하지 않았던 건강보험 재정위기가 진짜 현실로 다가오면서, 너나 할 것 없이 □이미 내놓았던□ 대책들이 같은 관료들과 전문가의 입으로 재탕 삼탕되고 있다. 이렇게 신문과 방송, 인터넷을 오가면서 반복되는 건강보험 재정위기에 관한 이야기들의 특징을 살펴보자.

첫째, 건강보험 재정위기 대책의 방향이 □재정지출 억제□라는 방향에 맞추어져 있다는 점이다. 몇차례의 신문보도에 따르면 정부와 여당은 건강보험 재정위기에 대한 단기대책으로 보험료 인상과 국고부담 증액 등이 거론되고 있으나 이는 그야말로 단기대책일 뿐이고, 심사·실사강화, 부당청구 적발 및 약가인하, 환자종량제 등 재정지출 억제를 목표로 삼는 모든 정책수단을 검토하고 있는 중이다.

둘째, 정부나 정치권, 시민단체 할 것 없이 □건강보험의 근본적 개혁□의 필요성에 의견일치를 보고 있다는 점이다. 구체적 방안을 살펴볼라치면 그 색깔이나 방향은 다양하겠지만 심지어는 전경련조차도 다시 한번 의료저축제도와 민영의료보험 도입 등을 앞세워 건강보험의 □근본적□ 개혁을 요구하고 있는 상황이다. 위기의 궁극적 해결책은 건강보험의 근본개혁에 맞추어져 있는 셈이다.

셋째, 어쨌거나 이 난리통에서도 □고통분담론□이라는 이데올로기적 연대가 묘하게 정부와 정치권, 일부학계를 감싸 안으면서 형성되고 있다는 점이다. 한겨레신문 3월 23일자 사설은 □의사도 고통분담 참여를□이란 제하에 이해당사자들의 협력을 역설한 바 있고, 같은 맥락에서 지난주 100분토론에 출연한 한 보건학자는 □의사도 고통분담해야 한다□는 논지를 점잖게 펴기도 했다. 그러나 예나 지금이나 고통분담의 이면에는 노동자민중에 대한 고통전담이 늘상 있었다는 사실이 끝까지 외면된다는 점은 여전히 언급되지 않는다.

그들은 무슨 말들을 지껄이는가

넷째, 올해 예정되어있는 사회보험노동자의 대량 정리해고는 건강보험 재정위기 속에서 마치 당연한 귀결인 듯 문제제기되지 않고 있다. 정리해고로 대량감원을 단행할 공단이 무슨 수로 보험자의 역할을 강화하여 보험재정 누수를 막을 것인지 요량할 수도 없는 노릇이지만, 사회보험노동자의 생존권투쟁이 건강보험 재정위기에 즈음해 마치 시대의 반역이나 되는 양 외면하는 운동진영이나 진보언론의 태도는 이중잣대의 모습 그대로다.

그러나 실은 건강보험 재정위기는 건강보험의 위기가 아니다. 한편으로 건강보험의 재정붕괴에 따른 노동자민중의 건강위기인 동시에, 다른 한편으로 신자유주의 경제정책 기조 속에서 □생산적 복지□든 뭐든 잘해보려고 했던 김대중 정부의 총체적 위기의 단면이다. 지금 건강보험 문제가 사회적 중심이슈로 갑자기 떠올라버렸지만, 앞뒤로 지금의 민중생활과 시국을 둘러볼라치면 온전하게 남아있는 것 조금이라도 진전된 것이라곤 눈을 씻고 봐도 없는 판국이다. 공교육, 국민연금, 의약분업, 건강보험, 인권위원회, 부정부패, 정리해고, 구조조정, 농업파탄, 노숙자, 노동자건강, 최근의 대우자동차 노동자의 대량해고에 이르기까지 지난 3년을 둘러보면 눈에 띄는 업적이라고는 노벨평화상 수상과 남북정상회담 실현밖에 없는 듯하다. 이 판국에서 건강보험의 문제가 그 자체로만 보이지 않는다는 것이 우리의 판단이다. 실력이 있는지 의지가 없는지 모르지만, 이 정권이 학벌높은 두뇌집단을 가지지 않을 리 없고 게다가 일군의 학자들조차 □차악(次惡)□이라 생각하며 비판적 지지를 성심성의껏 보내주었음에도 이토록 무수한 실책을 저지르고 총체적 난국을 스스로 불러들였다면, 이 정권에게는 개혁의지는 물론이고 능력도 비전도 없음이 분명할 뿐이다. 따라서 현재 건강보험의 위기극복은 이 정권 스스로가 이제야 고대하기 시작한 건강보험의 □근본적 개혁□ 문제가 아니라, 이 정권의 퇴진과 진짜 개혁을 할 수 있는 노동자민중의 정치적 투쟁과 진출의 문제가 된다. □건강보험 재정파탄 김대중 정부 퇴진하라 !□ 이것이 건강보험 재정위기에 즈음하여 여론을 타고 있는, 여러 가지 이야기들에 맞서는 노동자민중의 핵심주장이 되는 셈이다.

건강보험 재정파탄 김대중 정권 퇴진하라 !

사람을 바꾸면서도 여전히 복지부장관이라는 작자들이 떠들 듯이, 학자들이 몇가지 통계를 들이대면서 말하듯이 건강보험 재정위기는 지출의 증가속도가 수입의 증가속도를 추월해서 일어난 일인가? 그들 눈에는 건강보험을 중심에 놓고 수지를 맞춰보니, 당연히 장부상의 지출과 수입의 불균형만이 눈에 띌 뿐이다. 그렇다면 원인은 무엇인가?

첫째, 정부와 기업의 재정부담이 형편없는 수준이었기 때문이다. 우리는 이미 의료보험 재정을 노동자들이 절반씩 부담하는 경우가 의외로 드물다는 점을 지적한 바 있다. 사용자와 노동자가 절반씩 보험료를 분담하는 우리나라의 경우와는 달리 일본노동자가 가입하는 정부관장건강보험에서는 노인의료비의 16.4%, 급여비의 13%, 관리운영비의 100%를 정부가 부담한다. 조합관장건강보험에서는 사용자가 보험료의 56.4%를 부담하며 관리운영비는 정부가 일부 부담하고 있다. 독일에서는 노자가 통상 절반씩 보험료를 내게 되어 있지만 저소득노동자의 경우에는 총보수의 13.8% 수준인 보험료전액을 사용자가 부담해야 한다. 프랑스 의료보험료는 총보수의 19.6%로 세계에서 가장 높은 수준이지만 사용자가 12.8%를 부담하고 있으며, 대만의 경우에도 일반노동자는 보험료의 30%를 부담하고 나머지 60%는 사용자, 10%는 정부가 부담하고 있다. 대표적인 사회의료보험 국가들만 살펴보았는데도 실상은 이렇다. 자본가들이 좋아하는 글로벌스탠더드(global standard)에 이것부터 먼저 맞출 일이다.

) 최용준. 노동자 보험료 절반 부담은 진짜 드물다. 의료와 진보 2000. 6 (통권 21호) 평등사회를 위한 민중의료연합. 27-34쪽.

위기의 근원은 상업적 의료체계와 김대중 정부의 경제정책

둘째, 상업적 보건의료체계를 유지·강화하여 온 것이 재정위기의 원인이다. 우리나라에서 보건의료는 여전히 상품으로 생산되고 소비된다. 의사·약사 너나 없는 의료인과 의료기관은 보건의료를 팔고, 대가로 돈을 받는다. 소생산자로서 의료인들은 나름의 이유 때문에, 대형의료기관은 자본의 생리에 따라 이윤을 거두기 위해 수요를 창출한다. 보건의료는 창출된 수요에 따라 때로 불필요한 곳에 과잉공급되고 때로는 필요한 곳에는 공급되지 않는다. 효과가 입증되지 않은 새로운 기술들이 급속도로 확산되어, 보험적용이 채 이루어지지 않은 상태에서 민중의 호주머니를 털어낸다. 문제는 이것이 기업과 마찬가지로 의료인 개인의 탐욕에 있는 것이 아니라, 개인과 조직을 보건의료라는 상품을 매개로 한 관계 속에 억지로 밀어넣는 자본주의적 기전에 있는 것이다. 그런데도, 정부와 시민단체는 자본주의 도덕의 잣대를 들이대면서 부당·허위청구를 일삼는 의료인과 의료기관에 총구를 들이대는 셈이다. 커다란 자본들이 이윤을 찾아 전세계를 배회하며 투기를 유발하면서 팽창하듯이, 보건의료의 좁다란 영역 속에서도 자본주의적 관계가 형성되어 실속없는 재정팽창을 야기한다. 굳이 외국의 예를 들이밀자면, 국영의료체계인 NHS를 가진 영국과 방종하기 이를 데 없는 자유방임적 의료체계를 가진 미국을 비교하면 이해가 쉽다.

) 부당·허위청구 문제를 그 자체로 해결해야 한다는 주장은 맞다. 그 규모만도 엄청날 것이다. 다만 왜 이러한 부당·허위청구가 필연적으로 발생하느냐가 문제다.

) 물론 방종하기 이를 데 없는 자유방임적 의료체계지만 그 속성을 유지하기 위해서도 보건의료 분야 내부에서 형성된 미시적인 경쟁규칙은 엄격한 편이다.

표 . 국민의료비 및 국민의료비중 공공부문지출 비중의 변화

(% GDP)

	1960	1965	1970	1975	1980	1985	1990	1995	1998
한국	-	-	0.0	0.2	0.7	1.2	1.7	1.7	2.3
	-	-	1.9	2.0	3.4	4.3	4.8	4.6	5.0
영국	3.3	3.5	3.9	5.0	5.1	5.1	5.1	5.9	5.6
	3.9	4.1	4.5	5.5	5.7	5.9	6.0	7.0	6.7
미국	1.2	1.3	2.6	3.3	3.7	4.1	4.9	6.3	6.1
	5.1	5.7	7.1	8.0	8.9	10.4	12.4	13.9	13.6
자료: OECD Health Data 2000

셋째, 보험료를 감당할 수 있는 직장가입자들의 수가 대폭 줄었기 때문이다. 의료보험 통합을 전후하여 지역의료보험의 보험료징수율 문제가 재정악화의 요소 가운데 하나로 꼽히곤 한다. 과연 그렇다. 사회보험노동조합은 지난 십수년간 계속되어온 열악한 노동조건과 차별적 대우문제를 고치고자 노력해 왔으며, 최근에는 공단의 구조조정공세에 맞대응하는 과정에서 수 차례의 파업을 조직하였다. 이 시기가 의료보험통합 등과 맞물리면서 보험료징수율의 하락문제가 보험재정 악화요인으로 지목되어 왔다. 그러나 정말 그것뿐인가. 노동자민중은 언제든 보험료납부의 준비는 되어있는데 그저 의료보험노동자들이 한 눈 팔아 문제가 생겼단 말인가? 그래서 정리해고대상자를 □특별징수반□으로 엮어 해고의 구실만 찾고 있단 말인가? 그렇지 않다. 오히려 만성화되는 경제위기와 고용불안을 가속화하는 김대중 정부의 경제정책 덕분에 노동자민중의 경제적 능력이 보험료를 낼 수 있는 수준에, 채 이르지 못하고 있는 것이다.

시산(試算)의 수준에서 이것을 잠깐 살펴보자. 1997년 경제위기를 거치면서 공무원 및 교직원 의료보험조합의 피보험자수는 1997년 144만명에서 1998년 142만명, 1999년 138만명으로, 직장의료보험조합 피보험자수는 1997년 584만명에서 1998년 512만명, 1999년 543만명으로 감소하였다.

같은 시기 지역의료보험의 피보험자수가 늘어났음은 물론이다. □만약□ 경제위기로 수많은 노동자가 일자리를 떠나지 않았다면, 아니 경제위기를 구실로 삼아 대량해고가 정당화되지 않았더라면 어떻게 되었을까? 연간보험료 수준을 실제와 동일하게 두고 적용인구만을 1997년 수준으로 고정시켰을 때 줄어든 보험료 수입규모만도 1,200억원에 달한다. 이것은 물론 어디까지나 시산일 뿐이다. 그러나 이러한 접근은 보험재정의 위기를 낮은 보험료-열악한 보험재정의 문제를 그 자체로 볼 수 없음을 시사한다. 건강보험하에서 병원진료비의 51.7%를 환자가 직접 부담해야 하는 현실을 감안한다면 이 시기 동안―그리고 지금까지도 노동자민중은 여전히 경제적 부담을 피부로 느낄 수밖에 없는 셈이다.

노동자 민중은 무엇을 가지고 투쟁할 것인가?

무엇보다 건강보험 재정위기에 대처하는 노동자민중의 투쟁은 건강보험 재정위기 극복운동이 아니라 김대중 정권 퇴진투쟁의 성격을 지님을 분명히 인식할 필요가 있다. 시민단체의 주장처럼 □보건복지부장관이 건강보험 재정파탄의 원인을 제공하였고, 이 사태를 근본적으로 해결할 능력이 없는 것□이 아니라, 바로 □김대중 정권이 재정파탄의 원인을 제공하고 문제를 해결할 능력도 없음□은 이미 명백하다. 따라서 □건강보험 재정파탄과, 그 원인을 호도함으로 인해 건강보험 제도자체에 대한 불신을 불러일으킨 책임을 물어 보건복지부장관을 해임□할 것이 아니라 □재정파탄 진짜주범 김대중 정권을 퇴진□시켜야 한다. 이 점은 정리해고를 통한 구조조정이 전부였던 김대중 정부의 경제정책이 재경부장관과 기획예산처장관의 소신이 아니라 이 정권의 기본방향이었음과 동일한 이치다.

만약 김대중 정부가 진정 건강보험을 그 취지에 맞게 운영하고 노동자민중의 건강권을 보장할 용의가 있다면 다음과 같은 조치를 취해야 할 것이다.

첫째, 정부는 건강보험에 6조원규모 재원 투입하라. 신임 복지부장관의 말대로 건강보험의 재정적자가 정확히 얼마가 될지는 예측불허 상태다. 정부와 여당, 야당과 시민단체, 학계에서 내놓은 추계규모는 4∼9조원에 이른다. 의약분업 시행과정에서 앞뒤 없는 수가인상으로 불안정한 보험재정을 빠른 속도로 파산시킨 것은 다름아닌 김대중 정권이다. 그로 인한 재정적자는 당연히 보험료인상이 아니라 정부의 재원조성과 투입으로 메워야 한다. 그 방법까지 알려주어야 할까? 방법은 많다. 삼성을 비롯한 재벌에 대한 정당한 과세와 추징을 단행하라. 슬쩍 뒤로 밀어버린 금융소득종합과세를 강화하여 재원을 조성하라. 율곡사업에서 고속철도까지 대형공사에는 어김없이 끼여드는 검은 정치자금을 원천징수하라. 낭비적인 국방 예산 삭감하여 복지재원 마련하라. 되돌려 받을 요량 없이 대책없이 투입하는 공적자금은 조성되고 복지재원 조성은 왜 그리 어려운가. 수가 인상으로 덕본 의사들 제대로 소득파악해서 소득세 징수할 용의는 정말 없는가.

정말 돈이 없어서 걱정이란 말인가

그러나 걱정할 것 없다. 굳이 이런 식이 아니어도 노동자민중은 모르는 꾀주머니에서 돈을 짜내듯 재경부와 기획예산처의 반대로, 불과 올해 애초 1조9,000억원 수준에 머물렀던 국고부담규모를 2조 9,000억원대로 상향조정할 방침이란다(동아일보 3월 22일자). 아니 3조는 되는데, 왜 4조는 안되며 6조는 안 된단 말인가? 게다가 또 하나 있다. 정부는 지난 10년 동안 지역의보에 대한 50% 국고부담 약속을 전혀 이행하지 않아 왔다. 이 참에 5조3,000∼7,000억원 수준에 이르는 미지급누적 국고부담금을 투입하여 생색이라도 낼 용의는 없는가?

둘째, 보험료 사용자부담분을 상향조정하라. 지금 당장 적당한 비율을 못 정하겠다면 저소득노동자와 비정규직노동자에 대한 건강보험료를 전액 사용자가 부담하게 하라. 저들이 노동자의 몸뚱이와 시간을 저희 마음대로 늘였다줄였다 할 요량이거들랑, 그렇다, 노동자민중은 노동강도 강화와 불규칙 노동시간 속에서 병나면 걱정 없이 병원 문턱에나 가보아야겠다. 노동 유연화를 위한 글로벌스탠더드를 외친다면, 최소조건이다, 정부든 사용자든 비정규직노동자, 저소득노동자, 실업자에 대한 의료보험료 부담하라.

셋째, 500병상 이상 대형병원 국유화하고 공공의료기관 확대하라. 앞서 말했지만 민간의료가 대단히 큰 비중을 차지하는 현실 속에서 재정은 팽창되고 부담은 가중되는 반면, 의료제공은 필요에 따른 것이 아니라 돈에 따라 불평등하게 제공된다. 대형병원, 특히 재벌을 뒤에 업은 민간대형병원들은 이제 그 자체의 이윤창출을 위해 병의원급 의료기관마저 하나의 네트워크로 구성하여 장사에 열중하고 있다. 병원노동자의 일자리는 불안하고 경영효율화의 논리는 연봉제와 경쟁강화로 나타난다. 누가 그 일자리에서 보람을 찾을 것이며 누가 그 곳에서 몸과 마음의 안식을 취할 것인가? 의료인들을 이윤의 노예가 아니라 민중의 건강에 봉사할 수 있는 참다운 의료인으로 일할 수 있는 조건을 갖추어야 한다. 정부는 건강보험 재정적자를 메울 만큼의 재원과 같은 규모의 재원을 공공의료에 투입해야 한다.

대형병원 국유화하고 공공의료기관 확대하라

넷째, 건강보험공단에 민중참여 실질보장하고 공단기능 강화하라. 무엇보다 형식화되어 있는 건강보험공단의 노동자민중 참여를 확대하고 실질화해야 한다. 보험은 노동자민중의 노력으로 운영된다. 의료제공자, 보험자, 의료소비자, 이런 식으로 삼분(三分)할 일이 아니다. 노동자민중의 참여가 적어도 80% 이상 보장되어야 한다. 보험자는 보험가입자로서 노동자민중의 충실한 대리인이어야 하며, 의료제공자는 전문가로서의 견해를 올바른 의사결정을 위해 도움을 주고 협력해야 하는 위치일 뿐이다. 시민 감시와 얼뜨기같은 부정기 조사와 감찰로 약가마진과 의약품 비리를 캘 것이 아니라 의약품 유통자체를 더욱 투명화하기 위하여 정부나 보험자가 의약품 유통공사를 설립하고, 적어도 보험의약품에 대해서는 알뜰한 가격수준에서 의약품이 원활하게 공급되고 비리로 보험재정이 유출되는 일을 피해야 한다. 그렇다. 제약산업 본래의 역할로 돌아가서 좋은 약을 연구하여 만들면 된다. 물류 비용과 마케팅비용도 필요 없다. 공사는 체계화된 유통과정을 통해 기업에 비용을 절감시켜 주고 질 좋은 의약품을 값싸게 의료인과 환자에게 전달해줄 수 있다. 또 심사평가원이 지금처럼 제대로 된 부당·허위청구 방지노력을 게을리하고 의료의 질 향상 활동을 소홀히 할 요량이면, 그 존재가치는 사라지는 법이다. 차라리 건강보험공단의 기능을 강화하여 심사평가원을 공단에 통합하고 보험가입자인 노동자민중의 편에서 제 역할을 하는 것이 훨씬 낫다.

) 이것이 가능하다고 보는 것은 사실 사회보험 노동조합운동의 존재 때문이다. 노동자민중 진영이 사회보험노동조합의 연대요청에 귀를 기울여야 하는 것은 바로 이 때문이다. 이들에게는 사실 생존권적 요구가 우선순위가 높지만 따지고 보면, 건강한 노동조합운동의 존재 자체는 건강한 건강보험의 발전의 견인차이기도 하기 때문이다. 이 점에서 최근 한 토론회에서 시민운동가 한 사람이 국세청에서 보험료를 징수케 함으로써 자영자 소득파악업무와 연계시켜 효율성을 제고하자는 주장은 달리 보아야 한다. 언뜻 합리적으로 보이는 이 주장은 삼성그룹의 어마어마한 상속세 문제, 그러나 명백한 그 문제조차도 제대로 대처하지 못하는 국세청의 현실, 즉 노동자민중 세력의 기반이 결여된 기관의 껍데기뿐인 역할만 놓고 보는 단견(短見)일 뿐이다. 진짜 기술적으로 소득파악이 어려워서 제대로 보험료부과를 하지 못하는 것일까? 아니면 애당초 그럴 의지가 없기 때문에 못하는 것일까?

노동자민중이 꺼내 들 요구가 어디 이것뿐인가? 본인부담금을 없애거나 대폭 축소하고 필수의료서비스에 대한 보험급여가 확대되어야 한다. 현행 행위별 수가제를 철폐하고 총액계약제와 인두제 방식의 보수지불제도가 도입되어야 한다.

) 정부와 학계에서 내놓은 포괄수가제를 우리는 반대한다. 의료비를 정해놓고 지속적인 비용절감을 강요하고 의료의 질을 악화시킬뿐더러, 기대와 달리 실질적으로 비용절감 효과는 거의 없기 때문이다. 남는 것이라곤 의료인을 포함한 병원노동자들의 노동강도 강화를 유발하는 극히 자본주의적 발상에 불과할 뿐이다. 우리는 환자 종량제에 반대한다. 70명 이상의 환자에 수가를 체감지급한다 하더라도 이윤에 따르는 의료기관에서는 청구를 다른 날로 하면 그만 아닌가? 그것을 찾으려고 또 비용을 쓴다? 현행 수가제도하에서는 악순환의 고리를 더 연장시키는 결과일 뿐이다. 그러나 진찰료와 처방료의 통합, 조제료 산정방식의 합리적 개선은 현재의 시점에서 왜곡된 의료행위를 방지할 수 있는 수단으로 고려해봄직하다.

정부는 건강보험 대책을 숙의하고 의료인은 건강보험 재정위기에 즈음한 의사 때리기에 반발하며 시민단체는 건강보험 재정건전화를 위한 발걸음을 재게 서둔다. 그래서 노동자민중도 건강보험 재정문제에 대책을 마련하는 데 발벗고 나서야 하는 것인가? 그렇다. 대책은 필요하다. 그러나 더욱 필요한 것은 건강보험 그 자체의 대책보다도 □김대중 정권에 대한 대책□이 필요할 때다. 잠깐이면 개나리 산천에 만발하듯 온갖 대책이 만발하겠지만, 진짜 필요한 것은 철마다 피고지는 봉오리꽃과 푸성귀가 아니라 이들을 피워내는 대지를 제대로 갈아엎고 헤치는 일이다. 노동자민중의 투쟁이 지속되는 한 기회는 또 오겠지만, 기회란 놈, 정말 자주 오는 것은 아닐 게다.