지난 7월 10일 대한의사협회(이하 의협)는 정부를 상대로 ‘의원급의료기관 중심의 만성질환관리사업’(이하 만성질환관리제)의 제안 계획을 중단하겠다고 발표했다. 지난 6월 18일 열린 건강보험정책심의위원회에서 의원급 의료기관이 중심이 되는 만성질환관리제를 의협이 9월 내 건강보험정책심의위원회에 보고하기로 했다는 내용이 알려지자 16개 시도의사회장협의회에서 만성질환관제 시범사업 제안을 위한 태스크포스에 불참을 선언했기 때문이다. 하지만 의협은 의원 중심의 만성질환관리제의 필요성을 재차 강조하며 정책 추진을 일시중단한 것일 뿐 포기하지는 않겠다고 선언하였다. 의료계를 설득하는 과정을 통해 추후 재추진될 것으로 보이나 의료계의 거센 반발로 쉽지 않을 전망이다.

만성질환과 만성질환관리제란?

만성질환은 급성질환에 대응하는 개념으로, 의학적으로는 보통 6개월 혹은 1년 이상 계속되는 질환을 의미한다. 만성질환관리제에서는 대상 질병을 고협압과 당뇨병으로 한정했으며, 이 글에서도 고혈압과 당뇨병에 대해서만 다루도록 한다.
누구나 알다시피 현재 한국은 급격한 고령화와 생활습관의 서구화로 인하여 만성질환의 유병율이 높아지고 있다. 그 결과 고혈압·당뇨병 관련 사망이 전체 사망원인의 31.6%를 차지할 정도로 만성질환의 심각성이 대두되고 있으며(통계청, 2011), 급격한 국민의료비 증가의 원인으로도 작용하고 있다. 정부는 만성질환의 질병부담이 2001년 GDP대비 국민의료비의 6.1%에서 2030년에는 16.8%로 증가할 것이라고 내다보고 있다.

만성질환으로 인한 사망률 및 의료비 증가에는 만성질환에 대한 예방과 관리가 제대로 이루어지지 않는 것도 중요한 원인으로 작용한다. 만성질환은 장기적인 관리가 필요하며, 예후가 불확실하고, 장기간에 걸쳐 합병증이 발생하는 특성을 가지고 있다. 따라서 평생동안 이어지는 환자의 자가 관리가 질환의 경과에 매우 중요한 요소다. 고혈압과 당뇨와 같은 만성질환으로 인한 사망은 심·뇌혈관질환 등 심각한 합병증 때문인데, 이 중 80%는 적절한 관리를 통해 예방할 수 있다고 알려져 있다(WHO, 2005).
한국에서 만성질환으로 인한 의료비 증가에는 크게 두 가지 원인이 작용한다. 첫 번째는 대형병원으로의 환자 쏠림 현상이 심각하여 진료비 상승 효과가 발생하기 때문이며, 두 번째는 만성질환 관리의 미흡함으로 인해 합병증 발생빈도가 높고, 이는 입원율 증가로 이어지기 때문이다. 이를 해결하기 위해서는 접근성이 높고 지속성을 담보할 수 있는 1차의료기관 중심의 만성질환 관리가 필요하다. 실제로 ‘2010년 상반기 고혈압관리 적정성 평가’에서도 치료지속율에 있어서 의원급 의료기관이 더 우수하다는 평가가 있었다. 1차의료기관을 통한 만성질환의 관리가 적절히 이루어질 경우 합병증 발생빈도를 줄이고 환자들의 대형병원 쏠림현상도 개선하면서 국민의료비 저하와 적절한 의료전달체계 형성에 도움이 될 것이다.

만성질환관리제의 경과와 의료계의 반발

정부는 2000년 보건소 중심의 고혈압·당뇨병 예방관리 시범사업을 시작으로 만성질환에 대한 관리를 국가적 차원에서 수행하고자 했다. 하지만 실제 만성질환의 치료를 담당하는 의료계와의 접점을 형성하지 못하였고, 환자의 생활습관 개선 관련 사업은 미비한 채 단순히 등록관리사업에만 그쳐왔다. 그 결과 만성질환으로 인한 사망률이나 의료비 증가 추세는 개선되지 못하였다.
이에 정부는 2007년 ‘대구광역시 심뇌혈관질환 관리 시범사업’을 통해 기존의 만성질환관리체계에 대한 개선을 도모했고, 2011년 선택의원제 추진을 통해 1차의료기관 중심의 지속적이고 종합적인 만성질환 관리체계 개편을 추구하고자 했다.
2007년 시범사업의 핵심내용은 민간의료기관의 사업참여, 환자 치료비 지원, 생활습관 개선을 위한 자기관리 교육프로그램이었다. 보건사업 최초로 만성질환자 관리영역에서 민간의료기관 및 약국이 광범위하게 참여(고혈압·당뇨 진료기관의 약 80%가 참여)했고, 치료비 지원(진료비 1000원, 약제비 3000원 지원)을 통해 사업추진 2년만에 9만여명이 등록하였으며, 65세 이상 환자의 80%이상이 등록하는 성과를 거두었다. 또한 만성질환의 적정 치료지속률인 80%(1년중 290일 이상 약물복용)를 달성하였으며 1개월 주기 관리환자는 시범사업 미참여 환자에 비해 입원 비율이 고혈압은 62%, 당뇨는 65% 낮았고 입원일수도 고혈압은 25%, 당뇨는 37% 감소한 것으로 나타났다. 교육사업 역시 등록환자의 54%가 교육에 참여하여, 신종플루의 영향으로 집합교육이 쉽지 않았던 것을 감안할 때 성과를 거두었다고 평가할 수 있다.
시범사업의 성과를 토대로 2011년 추진된 선택의원제는 환자가 관리를 받을 의원을 선택하고 환자등록을 하고, 등록 후 진료비 본인부담금 10%를 지원받으며, 의료기관의 사업 참여를 위해 환자관리표 작성에 대한 건당 별도 보상 및 환자 지속관리율 등에 대한 평가를 통한 성과인센티브를 보상이 이루어지는 등의 내용이 포함되었다. 1차의료기관 참여 및 환자의 사업 참여를 유도하기 위한 적극적인 정책이었다. 또한 시범사업의 교육프로그램과 유사하게 교육 및 자가관리를 위한 건강관리서비스를 시행함으로써 환자의 생활습관 개선을 해결하고자 했다.
그러나 선택의원제의 도입은 의료계의 반발로 무산되었다. 의료계는 선택의원제로 인해 포괄적이며 획일화된 진료가 성행하여 의료서비스 수준이 저하될 것이고, 신규 개원의의 진입장벽이 될 수 있으며, 전문과목 간 등록환자 규모의 편차가 심화되어 현행 전문의제도의 붕괴를 가져올 수 있고, 정부의 통제를 받는 주치의제도로 가는 수순이 될 것이라며 강력하게 반발하였다. 결국 타협 과정에서 선택의원제는 2012년 ‘의원급 만성질환관리제’로 이름이 바뀌고 치료비 지원에만 그친 채 기존사업과 다를 바 없는 정책으로 시행되었다. 2013년 현재까지 만성질환관리제에 대한 의료계의 반발은 위와 같은 주장의 연장선상에 있으며 제도가 국민 건강과 의료체계에 미치는 영향에 대한 고려는 부족하다.

제대로 된 만성질환 관리를 위해서: 의료계는 반대입장을 철회해야 한다

고혈압, 당뇨의 의학적 경과는 대부분 밝혀졌으며, 치료는 대부분 일정한 가이드라인에 의거한다. 그런 의미에서 ‘포괄적이며 획일화된 진료’는 '표준화된 진료'라는 점에서 만성질환 관리에 오히려 필요하다고도 볼 수 있다. 2007년 진행된 시범사업에서 치료지속율을 높일 수 있었던 것과 ‘2010 상반기 고혈압관리 적정성 평가’에서 의원급의 우수한 관리 성적에서 보다시피 만성질환관리제로 인한 의료서비스 수준 저하 주장은 잘못되었다.
신규개원의의 진입장벽이 될 것이라는 주장은 현 의료공급체계의 문제를 반영하고 있는 것으로 선택의원제 도입 이전의 문제다. 노인인구가 많이 분포해 있는 지방 중소도시 및 농어촌의 의료기관은 현저히 부족한 반면 대다수의 의료기관은 대도시 중심으로 집중되어 있다. 의료기관이 과다한 지역에서의 경쟁적 개원은 의료기관의 지역적 불균등 해소를 위한 정책부재와 수도권으로 의료인력이 몰리는 문제 등 복합적 원인에 따른 것이다. 이로 인한 경쟁 심화와 신규개원의의 진입장벽은 선택의원제와 무관하게 이미 존재하고 있는 문제로, 의료인력의 적절한 배치 등 정부의 정책적 개입으로 해결해야 하는 것이다.
선택의원제의 핵심 내용인 환자관리표(혈압, 혈당수치, 흡연, 음주 등 생활습관 상담기록으로 구성) 작성 및 환자 지속관리율에 대한 평가(지속관리율, 적정투약율, 필수검사 실시율 등)는, 정부의 통제라기보다는 적절한 관리수단의 한 측면이다. 국가에 의해 관리되고 있는 암등록사업과 마찬가지로 그 심각성이 유사한 만성질환의 관리 역시 국가에 의해 관리되는 것이 올바른 방향이며, 관리의 내용 역시 의학적으로 필요한 요소들이다. 더 나아가 만성질환의 특성상 지속적 관리가 필요하기 때문에 주치의의 개념이 도입되어야 하는 것은 추후 방향 중 하나가 되어야 한다.
증가하는 유병률, 높은 사망원인, 국민의료비 상승의 원인으로 작용하고 있는 만성질환에 대한 적절한 관리의 부재는 조속히 해결해야 하는 문제이며, 1차의료기관 중심의 만성질환관리제의 정착을 통해서 의료전달체계를 조금이나마 바로잡는 것 역시 중요한 과제다. 이를 위해 ‘국민 건강을 수호하는’ 의무를 수행하는 의료계의 적극적 참여가 필요하다. 의료계는 반복되는 반대입장을 철회하고 1차 의료기관 중심의 만성질환 관리 체계 구축을 위해 적극적인 논의를 해나가야 한다.