지난 11월 2일 원주세브란스기독병원 소속 내과 1년차 전공의들이 수련환경 개선을 요구하며 파업을 시작했다. 워낙 수련환경이 열악한데다, 신규 내과 전공의 지원마저 부족해 인력부족 사태가 우려되자 병원과의 싸움에 나선 것이다. 결국 이들은 내과 교수들과의 면담을 통해 ‘전공의 수련환경의 획기적 개선’이라는 목표와 세부사항들에 합의하고 5일 후 파업을 철회했다. 순천향대천안병원에서도 비슷한 움직임이 있었다는 언론보도가 이어졌다. 대한전공의협의회에 따르면 아직 직접적인 행동으로 가시화되고 있지 않지만 다른 수련병원 전공의들에게서도 수련환경 개선이나 입원 전담 전문의 고용에 관한 문의가 꾸준히 들어오고 있고, 이는 내과에만 국한되어 있지 않다고 한다.1) 이러한 전공의들의 움직임은 상업화된 한국의 의료 현실을 여실히 반영하고 있다.
개선없는 열악한 전공의 수련환경과 기피과로 전락 위기에 놓인 내과
[출처: 라포르시안]
한국의 전공의들은 열악한 수련 환경에서 일하면서, 노동권의 사각 지대에 놓여 있다. 이들은 주당 100시간이 넘는 살인적 노동강도에 시달리면서,2) 병원에서 입원환자 주치의 역할부터 각종 검사 업무, 수술 보조 등 온갖 일을 해낸다. 이러한 열악한 노동조건에 대한 문제가 불거진 건 어제오늘 일이 아니라 지속적으로 제기되어 왔다. 이런 살인적인 노동강도를 감내하며 일하는 전공의들에게 양질의 진료를 기대하기 어려운 것이 사실이다. 결국 전공의 수련을 하는 대형병원의 의료의 질은 하락할 수밖에 없고, 이에 따른 피해는 고스란히 환자들의 몫이다.
그동안 전공의들이 열악한 근무환경을 견뎌냈던 것은 전문의라는 전문가적 권위를 얻는 것과 함께 이후에 따르는 경제적 보상에 대한 기대가 주요한 요인이라고 볼 수 있다. 이러한 기대 중 경제적 보상을 충족시켜주지 못하는 흉부외과, 비뇨기과 등을 중심으로 기피과가 생겨나기 시작했다. 이러한 현상은 2000년대 중반부터 ‘메이저 4개과’3)로 불리던 이른바 ‘내외산소(내과·외과·산부인과·소아청소년과)’ 중 외과, 산부인과, 소아청소년과로 확대되어 나타났다.4) 최근에는 연이은 내과 전공의 파업사태에서 보듯이 내과마저도 기피 경향이 확산되고 있다. ‘내외산소’는 전반적 의료 수준에 중요한 역할을 하는 과들로 한국의 전문의 중 다수를 차지하고 있다. 이런 주요 전공과들이 미달 사태를 보인다는 것 자체가 우리나라 의료시스템이 얼마나 왜곡됐는지를 보여준다.
결국 전공의 수련과정의 열악한 노동환경 문제뿐만 아니라 ‘메이저 과’의 인기 하락까지 더해지면서, 내과 전공의 입장에서는 수련 이후의 보상보다 수련기간 동안의 고됨이 더 커지면서 불만이 생기게 된 것이다. 상황이 이렇게 악화되면서 당장 내년도 전공의 지원 미달 사태에 대한 우려도 커지고 있다. 실제로 각 병원의 인턴 중 내과 지원자가 눈에 띄게 감소하였고, 특히 지방 수련병원들에서 두드러졌다.5)
우려는 현실이 되었다. 내과 ‘전공의 지원율’은 2006년 이후 지속적으로 감소해왔으며, 2015년에는 92.2%로 100%선이 무너졌다. ‘전공의 확보율’도 2014년 93.7%로 급격히 낮아진데 이어 2015년에는 85.2%의 확보율이 예상된다.6)7) 가톨릭중앙의료원을 제외한 서울의 5대 대형병원들은 올해에도 1.3:1 내외의 경쟁률을 보였으나 지방의 수련병원들은 미달 사태가 발생했고, 을지대병원, 제주대병원, 충북대병원 등은 내과 지원자가 전혀 없었다. ‘전공의 중도 포기율’ 역시 이러한 상황을 반영한다. 내과 전공의 중도 포기율도 2000년 중반까지만 해도 2%대였지만, 2013년에는 8.9%로 급격히 늘어났다.8)
전공의 정원 결정 과정부터 수련병원 선정과 교육까지, 총체적 문제
전공의 수련환경의 문제점은 전공의 정원 결정 과정에서부터 출발한다. 한국의 경우 전공의 정원 결정과 수련에 대한 평가의 권한을 일차적으로 대한병원협회가 가지고 있다. 여기에 전문 과목을 대표하는 학회들이 대한병원협회와 전공의 수련 병원의 지정과 전공의 정원을 결정한 후 보건복지부의 승인을 받게 된다. 공급자이며 대형병원의 이익을 대변하는 대한병원협회가 전공의 정원을 결정하기 때문에 병원 업무의 경제성과 효율성에 근거를 두고 결정할 가능성이 높다. 흡사, 고양이에게 생선을 맡겨 놓은 꼴이다. 그 결과 전공의 정원은 무분별하게 증가해왔다. 2011년 기준으로 의과대학·의학전문대학원 졸업생은 3,199명인데 인턴 정원은 3,877명, 전공의 1년차 정원은 4,063명으로 전공의 미달이 발생할 수밖에 없는 구조가 만들어졌다. 이러한 현상을 해결하기 위해 보건복지부가 2010년부터 전공의 수를 단계적으로 감축해 의대 배출 인원에 맞추겠다는 계획을 진행 중이다.9) 물론 의대 배출 인원보다 전공의 정원이 많은 기이한 구조는 지방 중소병원, 특정 기피과가 미달되는 현상의 원인 중 하나이기 때문에 전공의 정원 감축은 필요하다. 그러나 이 과정에서 발생하는 인력 부족에 대한 대책이 없다는 것이 문제다. 수련 병원들은 전공의 정원 감축에 따른 추가 인력 고용을 고려하지 않고 있다. 결국 대형병원 거대화로 더 많아지는 업무를 더 적은 수의 전공의들이 분담해야 상황에서 각자의 업무량이 늘어날 수밖에 없는 것이다.
전공의 정원은 의료체계 전반에 걸쳐 중요한 부분이며 국가 의료전달 체계 확립과 의료수요 예측, 그리고 사회의 요구분석에 따라 결정되어야 한다. 한국은 전공의 정원을 대한병원협회가 결정하지만 미국, 영국, 호주, 캐나다 등에서는 방식이 다르다. 이들 국가에서는 수련 과정을 관장하는 독립적 기구가 전공의 정원 결정을 담당하거나 지방 자치단체 또는 국가 차원에서 의료 요구분석에 의거하여 이를 책정하고 조정한다.10) 예를 들어, 한국에서는 인기 전공인 성형외과의 경우 매년 60~80명의 전공의를 모집하고 있으나, 캐나다의 경우 10명 미만이다.11)
수련 병원 선정과 수련 과정 평가 역시 대한병원협회에서 주도하고 있기 때문에 전공의 교육에는 중점을 두기 어렵다. 수련 병원 선정 자격으로, 병원들이 전문의 교육을 시킬 수 있는 일정 수준이 되어야 하고 충분한 인력확보가 된 상태에서 시작되어야 하는데, 현재 규정상에는 질적인 고려 없이 지도 전문의 수만 채우면 된다. 또한 전공의 교육내용도 의학적 지식의 습득에만 치중되어 있다. 환자를 대할 때 꼭 필요한 대인관계법이나 윤리, 교육자로서의 기본 능력, 위기관리 능력 등 의료·환자·사회의 삼각구도에서 필수적으로 알아야 하는 내용은 명시되어 있지 않다.11) 그렇다고 임상 술기 교육이 체계적으로 이뤄지고 있는 것도 아니다. 전문의에게 필수적으로 요구되는 임상 술기를 제대로 익히지 못한 채 전공의 수련을 마치는 일도 일반화되고 있다. 대부분의 내과 4년차 전공의들이 내시경과 초음파 등의 술기를 제대로 배우지 못해 나중에 개원을 하더라도 과연 제대로 의료 행위를 할 수 있을까 걱정하는 것이 현실이다.12)
전공의는 피교육생인가, 값싼 의료 인력인가
전공의들은 병원노동자이면서 수련과의 전문교육을 받아야 할 피교육생의 두 가지 정체성을 가지고 있다. 인건비에 관해서는 전공의는 피교육생 신분으로 규정된다. 배우는 과정이니 저임금을 감수해야 한다는 인식이다. 하지만 업무에 있어서는 병원에 고용된 노동자다. 병원이 원하는 방향대로 주어진 업무를 충실히 해내야 하는 것이다. 전공의들은 값싼 의료인력이 되어 대형병원들의 몸집 불리기에 큰 역할을 했다. 의료상업화가 본격화되면서 대형병원들은 외래환자 유치 확대를 위한 병원 신증축, 의료의 본질에서 벗어난 수익사업 추구 등의 경영전략 추진에 여념이 없었다. 지금과 같은 수련교육제도와 저임금을 받으며 급증하는 노동강도를 묵묵히 감내해야 하는 전공의가 없었다면 대형병원들이 이렇게 비대하게 몸집 불리기를 하지 못했을 것이란 분석이 지배적이다.
이러한 상황 속에 전공의들도 병원 내에서 자신들의 신분이 무엇인지 헷갈리는 모양이다. 실제로 대한의사협회 의료정책연구소가 전공의 2,014명을 대상으로 이중적 지위에 대한 인식조사를 실시한 결과, 응답자의 52.7%가 '피교육생이자 근무자'라고 답했다. '근무자에 가깝다'거나 '근무자'라고 인식한 비율도 44.2%에 달했다. 자신이 '피교육생에 가깝다'거나 '피교육생'이라는 응답은 고작 3.1%였다.12) 교육의 의무가 있는 수련 병원들이 전공의들을 값싼 노동력으로 활용할 뿐 교육은 부차적인 문제로 인식하는 경향이 높다보니, 전공의 스스로도 '값싼 의사인력'으로 인식하고 있는 것이다.
전임의 제도가 확대되는 과정 역시 전공의 문제와 맥을 같이한다. 본래 전임의 제도는 전문의 자격 취득 후 세부 전문 분야의 지식, 술기 습득을 위해 일정 기간 추가 수련을 받는 것을 지칭한다. 이 제도는 2000년대부터 활성화 되었으며, 초기에는 주로 교수 임용을 목표로 하는 전문의들을 위한 과정이었다. 그러나 최근에는 내시경, 초음파와 같이 전공의 수련 과정에서 배워야하지만 배우지 못한 술기들을 배우기 위한 장치로 활용되고, 전공의 업무도 분담해야 하는 상황이다. 내과 등 몇몇 과에서는 전임의 과정이 필수로 여겨지고 있으며, 심지어 전공의 지원할 때 전공의 과정 후에 전임의를 하겠다는 서약서를 써야 받아주는 과도 있다. 임금도 전공의와 비슷한 수준이고, 무급으로 일하는 전임의도 존재한다.13) 결국 전임의 제도의 확대는 대형병원들이 전공의뿐 아니라 전문의들까지도 값싼 노동력으로 활용하기 위한 꼼수에 지나지 않는다.
허울뿐인 대책만 내놓는 정부와 병원협회
[출처: 세계일보]
이러한 상황에서 정부와 대한병원협회가 내놓은 전공의 수련환경 개선 대책들은 허울뿐이었다. 지난해 전공의 수련규칙 표준안이 개정됨에 따라 전공의들은 올해 7월부터 주당 80시간을 초과하여 근무할 수 없으며, 각 수련 병원은 개정안에 따른 <수련현황표>를 작성해서 보건복지부에 보고해야 한다. 그러나 의료 현장에서는 수련규칙 표준안 개정 이후 자신의 노동조건이 나아졌다고 하는 전공의는 찾아보기 어려웠다. 대한전공의협의회가 2014년 10~11월에 전공의들을 대상으로 시행한 설문조사에서, 수련환경은 나아진 바가 없고 수련 병원들이 보건복지부에 보고하는 내용은 대부분 거짓이라는 점이 드러났다. 복지부에 보고하도록 작성되고 있는 <수련현황표>가 실제 근무시간과 일치한다는 보고는 23.9%에 불과했고, 근무 시간이 동일하다는 응답이 81.4%에 달했다. 병원으로부터 <수련현황표>를 거짓 작성하라는 직접적인 압력을 받았다는 응답이 44.5%에 이르는 것으로 조사되었다.14)
의료체계 전반의 상업화로 인해 점차 수련 이후의 노동환경도 악화
전공의들은 향후에 전문가가 되어서 열악한 수련을 견뎌낸 보상을 받으려는 심리를 가지고 있다. 그러나 최근엔 점차 보상 체계가 왜곡되고 있으며 이는 의료체계 전반의 상업화 때문이다. 한국은 정부의 통제 없이 민간 중심으로 의료기관이 생겨났으며, 이로 인해 체계적인 의료전달체계가 확립되어 있지 않다. 병상총량제처럼 지역별로 필요한 자원을 공급하는 방식이 아니라 오로지 민간의 시장논리에 맡겨져 있었다. 이런 상황에서 2000년대 이후 수도권의 대형병원들은 경쟁적으로 병상을 늘리고, 외래 진료를 확대면서 대형병원으로의 환자 쏠림 현상을 야기했다. 2013년 건강보험주요통계에 따르면, 병원급 이상의 진료비 점유율은 2006년 37.2%에서 2013년 47.4%로 급증했다. 이와 반대로 의원급 의료기관은 진료비 점유율이 같은 기간 26.0%에서 21.0%로 감소했다.14) 이로 인해 일차의료로 진출하던 전문의들은 대형병원에 취직하지 않으면 1차 의원, 2차 병원에서 대형병원과 경쟁해야 하는 환경에 놓이게 되었다. 개원의, 봉직의 모두 불안정이 심화되고 있는 상황이다.
전공의 지원에 있어서도 이러한 의료상업화가 영향을 미치고 있다, 비급여 진료로 수익이 높은 이른바 ‘피안성(피부과·안과·성형외과’)과 대형병원과의 경쟁이 적고 정부 정책에 의해 수요가 많아진 이른바 ‘정재영(정신과·재활의학과·영상의학과)’ 등의 인기가 높아졌다. 반면에 기피과에는 수익이 나지 않아 대형병원 봉직의 자리가 드문 흉부외과, 진료 내용이 대형병원의 영역과 겹치는 내과와 외과, 다른 과들과 진료 영역이 겹치거나 시장이 좁은 비뇨기과, 출산율 등 사회변화에 영향을 많이 받는 산부인과, 소아청소년과 등이 속하게 된다. 결국 전공의들이 선호하는 전공과목은 현재 의료시장이 어떤 양상인지를 반영하는 것이다. 수익에 따라 기피과와 인기과가 나뉘는 현실은 한국 의료체계가 얼마나 시장화 되었는지를 명확히 보여준다.
또한 정부가 추진하는 ‘의사-환자 간’ 원격의료 역시 인기과 쏠림 현상을 악화 시킬 것으로 예상된다. 원격진료가 활성화 되고 소수의 대형 원격진료 센터로 환자가 몰리게 되면 가장 타격을 받게 되는 진료과목들은 만성질환을 주로 관리하는 내과·가정의학과이다. 원격의료는 환자의 건강을 보장할 수 없을 뿐 아니라 이미 붕괴되어 있는 우리나라 의료전달체계를 더욱 악화시킬 것이다.
전공의 수련 환경 개선과 함께 상업화된 의료체계 전반에 대한 문제제기가 필요
[출처: 메디컬월드뉴스]
내과 전공의 파업사태의 근본원인은 계획과 규제없는 무분별한 상업화다. 정부의 통제 없이 민간 중심으로 의료기관이 난립했고, 대형병원은 병상과 외래를 확대하면서 대형병원 쏠림 현상을 야기했다. 대형병원의 몸집 불리기 이면에는 저임금을 받으며 급증하는 노동강도를 묵묵히 감내해야 하는 전공의들의 고통이 있었다. 1차 의원, 2차 병원들은 대형병원과의 경쟁에서 역부족이 되면서, 더욱 비급여 진료로 수익을 만회하려 하였다. 과잉진료와 비급여 진료가 만행하면서 의료의 질은 하락하고 있다. 의료전달체계를 정비하고 대형병원의 군비 경쟁을 억제하는 역할을 해야 할 정부마저도 온갖 규제를 완화해주면서 의료상업화를 위한 군불때기를 하고 있다. 박근혜 정부에 들어서는 원격의료, 의료민영화 정책으로 이러한 상황에 불을 붙이려 하고 있다.
전공의 수련 문제는 의료체계의 전반적인 상업화로 인해 발생하는 문제들 중 하나이다. 단기적으로 전공의 수련 문제를 해결하기 위해서 대한전공의협의회의 주장대로 독립적 수련 환경 평가 기구15) 설립과 입원전담전문의16) 고용 등 전공의 수련 환경에 대한 실효성 있는 대책 수립이 필요하다. 이를 통해 우수한 의료 인력 양성과 수련 병원에서의 질 높은 진료를 보장할 수 있을 것이다. 그러나 여기서 멈춰서는 안 된다. 전공의들이 수련을 마친 후 소신껏 양심 진료를 펼치고 싶다면, 정부와 병원 자본이 만들고 있는 의료상업화의 흐름에 반대 목소리를 내야 한다. 박근혜 정부의 의료상업화, 의료민영화 정책에 반대하는 민중들과 연대해야 할 것이다. 의사들이 주체적으로 의료상업화 반대에 대한 흐름을 만들면서 대중적 지지를 얻는다면, 실질적인 전공의 수련환경 개선뿐만 아니라 국민과 의사가 함께 건강할 수 있는 보건의료체계를 만들 수 있을 것이다.
13. 병원 전임의, 행정업무·잡일로 허송세월 보낸다, 의협신문, 20141129.
http://www.doctorsnews.co.kr/news/articleView.html?idxno=100455
14. 2013 건강보험주요통계, 국민건강보험공단, 2014.
15. [보도자료] 환자 생명 오가는 ‘코드 블루’에 누가 달려 올 것인가?, 대한전공의협의회, 20141107.
전공의들은 지난 3월 10일 의료투쟁 당시, 제2차 의정협의서에서 독립적인 전공의수련평가기구를 만들 것을 보건복지부와 협의하였다. 협의서에 따르면 독립적인 수련평가기구는 대한전공의협의회와 대한의사협회, 그리고 대한병원협회가 동수로 참여하는 독립성을 갖춘 평가기구로 발족하게 된다. 그러나 병원협회는 이 독립적 수련평가기구 설립도 반대하고 있다. 수련 병원의 전공의 수련에 관한 아무런 지원도 하지 않는 정부 역시, 수련 환경 개선을 위해 추가적으로 발생할 비용에 대해 소극적이다.
16. 입원전담전문의 (Hospitalist) : 전공의들이 교육 수련에 집중 할 수 있도록 근로를 분담할 추가 전문의 인력
