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영국의 2차 대유행 대비전략과 만사태평 문재인 정부
코로나19 신규 확진자 수가 세 자릿수가 된 지 일주일째다. 그동안 전문가들이 꾸준히 경고해왔던 2차 대유행이 시작되는 게 아닌지 심히 걱정된다. 만약 방역 체계가 무력화된다면, 환자 수 폭증과 의료 붕괴는 순식간의 일이 될 수 있다. 신규 확진자 수가 크게 수그러든 지난 4월 이후, 총선에서 압도적 승리를 거둔 문재인 정부가 아무런 대비도 하지 않았기 때문이다.정부 차원의 대응 전략이라 할 만한 건 7월 2일 국정현안점검조정회의에서 발표된 ‘코로나19 이후 시대 핵심과제 추진방향’이다. 여기서 방역 물품 공급과 병상 동원 체계를 10월에 마련하고, 인력 문제 해결을 위해서는 보건의료인력 종합‘계획’을 12월에 수립한다고 발표했다. 그러나 모든 계획은 적어도 6월에는 나왔어야 했고, 7~8월에는 그 계획을 집행해 실질적인 준비를 해야 했다. 영국의학회에 따르면, 2차 대유행은 가을부터 시작되어 겨울에 정점에 달할 가능성이 높기 때문이다.이 글에서는 영국의학회가 영국 과학청의 요청을 받아 2020년 7월 14일 발간한, 겨울 2차 대유행 대비전략 보고서를 살펴보고, 한국에 적용할 수 있는 내용을 검토한다.[%=사진1%]2020년 겨울 예상: 코로나19 2차 대유행, 독감 유행, 포화할 의료체계
영국의학회는 현재까지 나온 학술적 근거를 토대로 최악의 시나리오를 가정한다. 시나리오에 의하면 올해 겨울은 다섯 가지 이유에서 매우 험난할 예정이다.첫째, 코로나19가 대규모 재유행할 가능성이 크다. 사회적 거리두기가 완화되면서, 코로나19의 전파력이 9월부터 지난 봄 유행 당시의 절반 수준까지 증가한다. 여기에 겨울이 되면 전파는 더 빨라진다. 호흡기 질환이 유행하기 쉬운 아래 네 가지 특성 때문이다.① 낮은 기온과 낮은 습도는 코로나19 전파를 촉진할 것으로 예측된다. 다른 대부분의 호흡기 바이러스가 저온 저습한 환경에서 더 오래 살아남기 때문이다. 물론 코로나19의 계절성 관련 연구는 아직 충분히 축적되지 않아 논란이 있는 주제다. 겨울을 맞은 남반구의 호주 시드니 대학 연구팀의 최근 연구에 의하면, 2~5월 사이 습도가 1% 감소할 때마다 코로나19 환자 수가 7~8% 증가했다고 한다.② 대기오염은 코로나19 증상을 악화시키고 감염을 촉진한다. 중국에서 이산화질소와 오존 농도가 증가하자 코로나19 환자가 증가했다. 이탈리아에서도 비슷한 연구 결과가 보고되었다. 초미세먼지와 코로나19 증상의 심각도와의 연관성도 보고되었다.③ 겨울이 되면 실내 생활이 증가해서 감염이 더 쉽다. 만약 실내가 환기가 안 되고 인구가 밀집되었다면 전파가 더 쉬워진다. 환기 시스템이 갖춰지지 않은 건물에서는 창문을 열어야만 환기가 되는데, 날씨가 추워지면 사람들이 창문을 열지 않게 된다.④ 기온이 낮아지면 인체가 바이러스에 대항하는 힘이 약해져, 감염이 더 쉽게 발생한다. 반대로 난방 시스템은 습도를 낮춰 코로나19 전파가 빨라진다.영국의학회의 시나리오에 의하면, 코로나19 확진자 수는 9~10월부터 증가하기 시작해 2021년 1/2월에 입원 환자 수와 사망자 수가 최고치에 도달할 예정이다. 이 모델의 예측에 의하면, 2020년 9월부터 2021년 6월 사이에 발생할 사망자 수는 11만 9,900명이며, 이는 2020년 봄 사망자 수의 두 배에 달한다.둘째, 영국의 보건의료체계인 NHS와 사회보장 시스템은 겨울에 수용 가능한 최대치까지 가동된다. 질병 부담의 총량 자체가 겨울이 다른 계절보다 훨씬 크기 때문이다. 최근 대부분의 겨울에 병상 점유율은 95%를 넘어갔다. 특히 호흡기 질환이 폭발적으로 증가하는 계절인데, 호흡기 질환과 코로나19는 치료에 필요한 의료 자원을 공유한다. 같은 규모라도, 지난 봄의 대유행보다 다가올 겨울의 대유행이 더 두려운 핵심적 이유다.셋째, 독감 유행이 발생할 수 있다. 독감은 취약 집단에게는 그 자체로도 치명적이고, 증상이 코로나19와 유사하므로 두 질환의 진단과 치료가 동시에 어려워진다. 독감이 얼마만큼 유행할지는 미지수다. 증가 요인과 감소 요인이 동시에 있기 때문이다. 사회적 거리두기는 독감 발생을 감소시킨다. 반면 코로나19로 인한 의료 포화가 발생하면 독감이 제대로 진단받고 치료되지 못해 확산될 수 있다.넷째, 코로나19 대응으로 보건의료체계와 사회보장체계가 심각한 타격을 입었다. 지난 봄 대유행과 이 시기 시행된 확산방지 정책의 효과로 NHS는 코로나19뿐만 아니라, 비-코로나19 질환을 치료할 능력도 많이 상실한 상태다.다섯째, 제대로 관리받지 못한 비-코로나19 질환이 악화할 수 있다. 일상적인 진료활동이 중단되면서 만성질환 환자들은 제대로 관리받지 못하고, 초진 환자들은 제대로 진단받지 못했다. 이는 코로나19가 아닌 다른 질병의 부담이 매우 증가할 거라는 걸 시사한다. 당뇨, 고혈압과 같은 만성질환의 심각한 합병증 역시 겨울에 더 많이 발생한다고 알려져 있다.영국의 대비전략과 한국에의 시사점
영국의학회는 겨울의 2차 대유행 대비전략도 제시했다. 대부분은 사회적 거리두기, 진단과 격리 등 일반적인 내용이다. 그건 생략하고, 특히 문재인 정부가 귀담아들어야 할 세 가지 이야기만 살펴보자.첫째, 취약 집단에 대한 지지와 정보 소통이 필요하다. 낮은 사회경제적 지위에 있는 사람들이 기저질환이 있을 확률이 높고, 고령일 가능성이 크다. 따라서 이들은 코로나19에 취약하다. 그뿐만 아니라 사회적 거리두기로 인해 수입이 감소하고, 제대로 된 건강관리를 하지 못했을 것이다. 앓고 있던 만성질환이 악화하여 치명적인 합병증이 발생할 확률이 높고, 이런 합병증은 겨울에 더 많이 생긴다.둘째, 충분한 수의 보건의료 노동자를 확보하고, 교육·훈련과 신체적·정서적 지지를 제공해야 한다. 영국은 코로나19 대유행에 대응해, 지난 4~6월에 걸쳐 ‘나이팅게일 병원’이라는 수백~수천 병상의 임시 병원 7개를 영국 전역에 설립했다. 그러나 시설은 있어도 운영할 인력이 매우 부족하고, 나이팅게일 병원으로 인력을 투입하면 그만큼 다른 병원이 제대로 굴러가지 않아 실효성이 떨어진다는 게 영국의학회의 평가다.사회진보연대의 자체 분석 결과에 의하면, OECD 최저 수준의 한국 간호인력으로는 코로나19에 대응할 수 없다. 간호인력이 충분한 국가들마저도 의료인 감염 또는 격리, 방호복으로 인한 업무 강도 증가 때문에 인력 부족을 겪고 있다. 그런데 한국 공공병원 일반 병상의 간호사 1인당 환자 수는 평균 13.5명이다. 간호사 1인당 환자 수의 법적 최대치가 미국 캘리포니아주는 5명, 호주는 4~6명, 영국은 8명, 일본은 7명인 것에 비하면 너무 많다. 보호자가 병동에 들어오지 못하는 코로나19의 특성상 간호인력은 지금보다 훨씬 더 많이 필요하다. 따라서 공공병원 간호인력을 약 1만 5천 명 신규채용해야 한다. 중환자실에 약 5천 명, 일반 병상에 약 1만 명이 필요하다. 특히 중환자실 간호인력은 교육기간이 오래 걸리기 때문에 가을이 오기 전에 충원을 완료해야 한다.교육·훈련 역시 매우 중요하다. 코로나19 환자 입원에 대비해 오염 구역과 비오염 구역을 미리 나눠놓고, 해당 구역을 완전히 분리하여 일하는 법을 교육받고 훈련해야 한다. 그래야 비오염 구역에서는 방호복을 벗고 일하며, 휴식을 취할 수 있다. 이는 단순히 의사·간호사에게만 국한되지 않으며, 의료기관에서 일하는 모든 노동자가 함께 감염 방지 교육과 훈련을 받아야 한다. 그래야 의료 외적인 업무까지 간호사들이 하는 불상사를 막을 수 있다.이런 걸 미리 해놓지 않았을 때, 무슨 문제가 발생하는지 보여주는 대표적인 사례가 대구에서의 코로나19 대유행이었다. 문재인 정부는 방역 당국의 확산방지 조치를 맹신하고 치료 분야에서는 아무런 준비를 해놓지 않았다. 환자 수가 증가함에 따라 어느 병원에 추가로 코로나19 치료 병상을 마련할 것인지, 대비가 전혀 되어 있지 않았다. 그 결과 계명대 동산병원에서는 코로나19 환자 입원 3시간 전에 병원 노동자들에게 통보하는 일이 발생했다. 입원 환자를 다른 병원으로 보내고 정리하느라 오염 구역과 비오염 구역을 분리할 시간이 없었다. 환자는 그대로 밀어닥쳤고, 병원 전체는 오염 구역이 되었다. 간호사들은 비오염 구역이 있었다면 방호복을 벗고 할 수 있는 일을 모두 방호복을 입고 수행해야 했으며, 이들을 도와줄 보조 인력도 없어 청소부터 배식까지 모든 일을 떠맡아야 했다.이런 교육·훈련은 중앙정부가 코로나19 환자를 받을 모든 병원에 강제해야 하지, 전문성이 떨어지는 지자체가 할 수 있는 업무가 아니다. 결국 코로나19 치료에서는 아무런 역할을 하지 않았던 문재인 정부 때문에 대구지역 의료인들은 제대로 된 교육·훈련 없이 과중한 업무 강도에 시달려야 했다. 이렇듯 코로나19 시기에 보건의료 노동자들은 과중한 업무 강도와 예기치 않은 사건 사고에 노출되기 때문에 충분한 신체적·정서적 지지가 필요하다.셋째, 비-코로나19 환자들을 어떻게 치료할 것인지 국가 차원의 명확한 가이드라인이 필요하다. 코로나19 중증 환자 치료에는 많은 의료 자원과 인력이 들어간다. 따라서 인력과 자원을 비-코로나19 환자와 코로나19 환자에 얼마만큼 배분할 것인지, 어떤 비-코로나19 환자는 당장 치료하고, 어떤 비-코로나19 환자는 응급하게 치료하진 않을 것인지 명확한 가이드라인이 필요하다. 그래야 코로나19 환자만큼 중한 비-코로나19 환자를 적절히 치료할 수 있고, 의료인 개인이 인력과 자원 배분의 책임을 지지 않을 수 있다. 중환자실 병상 배분과 같은 문제는 생명과 직결되기 때문에, 국가가 명확한 가이드라인을 제시해 줘야만 의료인이 신속한 의사결정을 할 수 있다.다가오는 2차 대유행과 헛발질만 하는 문재인 정부
2차 대유행이 예고되고, 아무런 준비도 안 해놓은 상황에서도 문재인 정부는 한국형 뉴딜에 몰두했다. 원격의료 뉴딜로 코로나19에 대응하고, 경제성장도 하겠다고 큰소리를 치고 있다. 국산 원격의료기기를 정부 예산, 또는 건강보험 재정으로 많이 사주다 보면, 애플이나 구글 같은 블록버스터 기업이 탄생한다는 게 요지다. 그러나 원내감염이 아닌, 지역사회 감염이 주된 확산 경로인 코로나19가 원격의료를 한다고 잡히는 것은 아니다. 경제성장 역시 뜬구름 잡는 소리다. 한국에서 원격의료기기 기술의 선두 주자는 재벌기업인 삼성이며, 삼성마저도 외국기업에 밀려서 전혀 빛을 보지 못하고 있다.
사회적 거리두기에 역행하는 소비 진작 정책을 남발하는 것도 문제다. 뚜렷한 국정 기조 없이 서로 다른 이해집단의 요구를 모두 수용해서 지지율을 끌어올리기 때문이다. 문재인정부가 모임과 여행을 활성화하라는 잘못된 신호를 보내는 과정에서 집단 감염이 발생하고, 그 뒤처리는 방역 실무자들이 떠안는다. 포퓰리즘 정권 특유의 안이함과 낙관주의가 낳은 참사다.
이미 많이 늦었지만, 지금이라도 문재인 정부는 2차 대유행 대비전략을 세우고 빠르게 집행해야 한다. 준비 없이 대유행을 다시 맞았을 때 발생할 비극에 대해서, 문재인 정부가 늘 하듯이 보수 세력의 탓만 할 순 없을 것이다.
* 영국의학회 보고서 원문:
The Academy of Medical Sciences, COVID-19: Preparing for a challenging winter 2020/21, 14 July 2020
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렘데시비르와 코로나19 시대의 지적재산권 논쟁
길리어드는 어떻게 C형 간염 치료제에 1억 원의 가격을 매겼나
2020년 5월 24일, 코로나19 치료제인 렘데시비르(Remdesivir)의 임상시험 결과가 발표되었다. 미국 국립 알레르기·전염병 연구소(NIAID)는 1063명의 환자를 대상으로 한 무작위대조시험(Randomized Controlled Trial)에서 렘데시비르를 투약한 환자가 위약을 투약한 환자보다 회복이 31% 빨랐다고 발표했다. 회복에 걸린 시간의 중간값을 비교했을 때, 위약을 투약한 환자군은 15일이었는데 렘데시비르 투약군은 11일이었다.
렘데시비르가 코로나19 사태를 해결할 가능성은 크지 않다. 투약군과 위약군의 치명률 차이가 통계적으로 유의하지 않았기 때문이다. 그러나 현재로선 렘데시비르 이외엔 유력한 치료제 후보가 없다. 백신은 올해 안에 나올 수 있을지 불확실하기 때문에, 회복기간을 단축해 병상포화도를 줄일 수 있는 렘데시비르가 유일한 희망인 셈이다. 미국 식품의약국(FDA)은 5월 1일, 렘데시비르를 중증의 코로나19 환자에게 사용할 수 있도록 긴급사용을 승인했다. 일본도 5월 7일에 렘데시비르 사용을 특례승인했으며, 유럽도 조건부 판매승인을 검토 중이다. 한국도 질병관리본부가 식약처와 긴급사용 승인을 협의 중이다.
만약 렘데시비르가 코로나19 치료에 효과가 있다면, 문제가 되는 건 가격이다. 임상경제평가연구소(ICER)에 의하면, 10일분 렘데시비르 생산가격은 10달러(1만 2천 원)이나, 판매가격은 4460달러(545만 원)에 이를 것으로 예상된다. 공적 보건의료체계를 갖춘 국가에서는 보험 재정 또는 정부 재정에 큰 타격이 예상된다. 공적 보건의료체계를 갖추지 못한 국가에서는 환자가 많은 의료비를 부담하거나, 약값 때문에 치료제를 복용하지 못하는 일이 발생할 것이다.
이 글에서는 렘데시비르를 개발한 제약사인 길리어드의 과거 사례를 분석해보고, 금융세계화 시대의 의약품 가격 논란을 살펴본다. 1970년대 이후로 혁신적 의약품 개발이 어려워지면서, 이를 극복하기 위해 초국적 제약기업들은 금융세계화를 적극적으로 활용했다. 인수합병을 통해 유망한 신약후보 물질 특허를 취득하고, 취득한 특허는 세금도피처로 보내 탈세했다. 인수합병에 필요한 자금을 조달하기 위해 주주 이익 배당도 늘렸다. 이런 인수합병이나 주주 배당 비용은 모두 의약품 가격을 높이는 요소로 작용했다.
한편 제약회사가 의약품 가격을 마음대로 책정할 수 있는 건 20년, 또는 그 이상의 독점 특허권 때문이다. 특허는 기술혁신을 돕는다는 이유로 정당화되었으나, 실제로는 기여도가 크지 않지 않고 오히려 없는 게 혁신을 촉진한다는 연구도 있다. 코로나19를 극복하려면 특허 장벽을 낮추는 게 오히려 도움이 될 수 있다.C형 간염 치료제 가격을 1억 원으로 책정한 길리어드
C형 간염 치료제인 소발디의 사례를 통해 렘데시비르 개발사인 길리어드가 어떤 회사인지 살펴보자. 2013년 출시된 길리어드사의 C형 간염 치료제인 소발디는 2016년 1사분기까지 350억 달러 매출을 올리며 블록버스터 의약품이 되었다. 기존 치료제보다 치료 성적이 월등히 좋았기 때문이다. 치료 성적만큼 놀라웠던 건 가격이다. 3달 치 약값이 현재 약 9만 달러(1억 1300만 원)에 이른다. 길리어드는 소발디 개발에 많은 돈이 들어갔다며 주장했다. 그러나 길리어드는 소발디 개발의 마지막 단계에 도달한 기업을 인수합병 한 것뿐이다.
소발디는 길리어드의 손에 들어가지 않았다면, 더 낮은 가격으로 출시될 수도 있었다. 소발디는 미국 에머리(Emory) 대학 출신 과학자들이 설립한 파마셋(Pharmasset)이라는 기업에서 탄생했다. 임상시험은 1상에서 안전성을, 2상에서 유효성을 확인하고, 3상에서 최종 검증 단계를 거친다. 파마셋은 연구를 시작한 2003년부터 임상 2상이 완료되던 2011년까지 6240만 달러(780억 원)를 소발디에 투자한다. 임상 3상과 미 FDA 승인까지 소발디 연구개발비용으로 총 1억 8800만 달러(2300억 원)가 들 거라 예상했다. 예상 판매 가격은 3만 6천 달러였다. 이 역시 고가였지만, 그래도 길리어드사가 매긴 가격의 40%에 불과한 가격이었다(Roy & King, 2016).
가격 인상의 가장 큰 요인은 인수합병 비용이었다. 길리어드는 110억 달러(13조 5000억 원)를 들여 파마셋을 인수합병 한다. 소발디 예상 개발비용의 58.5배였다. 파마셋은 소발디 이외에는 유망한 신약이 없었기 때문에 길리어드의 인수합병은 오로지 소발디를 위한 것이었다. 소발디를 직접 출시할 수도 있었던 파마셋은 길리어드사가 제시한 엄청난 금액에 끌려 회사를 넘기는 선택을 했다. 길리어드는 파마셋보다 훨씬 큰 초국적 대기업이었기 때문에 약품의 보험 가격 책정과 유통 및 처방에 영향력을 행사할 수 있는 시장 지배력을 가졌다. 그 결과 인수합병 비용까지 고려해도 많은 이윤을 남길 수 있는 8만 4천 달러라는 가격에 소발디를 출시한다.약값을 높이는 인수합병, 왜 하는 것일까: 연구개발 비용을 정부 세금으로 전가
여기서 의문점이 생긴다. 왜 파마셋은 소발디를 직접 출시하지 않았을까? 임상 3상에 들어가는 큰 비용이 들고, 임상 3상이 실패로 돌아갈 리스크가 있기 때문이다. 그런 점들을 고려했을 때, 길리어드가 제시한 110억 달러는 결코 적은 금액이 아니었다. 오히려 파마셋의 판매 시나리오, 즉 약값을 3만 6천 달러로 책정했을 때 발생할 미래 수익의 현재 가치보다 더 컸을 것이다.
그렇다면 왜 길리어드는 인수합병에 들어가는 비용으로 소발디 같은 약을 개발하지 않았을까? 파마셋은 성공한 사례일 뿐, C형 간염 치료제 개발에 실패한 기업의 비용까지 고려하면 실제 개발비용은 훨씬 더 커진다. 따라서 인수합병을 하면 실패한 연구개발 비용을 사회적으로 부담하게 할 수 있다. 약을 개발할 때는 먼저 신약후보 물질을 찾고 특허를 출원한다. 그리고 동물실험을 한 후, 인간 대상 임상시험을 한다. 그런데 최종 검증 단계인 임상 3상까지 도달하는 신약후보 물질 자체가 굉장히 드물다. 보통 제약회사들은 이런 이유로 의약품 개발에 천문학적인 비용이 들어간다고 주장하며, 높은 약값을 정당화하는 명분으로 삼는다. 실제 의약품 개발비용이 매우 비싼 건 사실이지만, 그걸 제약기업이 전부 부담하는 게 아니라서 결론적으로 틀린 주장이다.
제약기업은 연구개발 비용을 사회가 부담하게 한다. 경로는 크게 두 가지가 있다. 연구개발을 공적 자금을 통해 수행하는 방법과 약값을 높게 책정하는 경로다.
첫째, 신약 후보 물질을 찾고 동물실험을 거치는 초기 연구는 대부분 정부 지원을 받은 연구소나 대학 실험실에서 수행한다. 예를 들어 2007년 기준으로, 미국 연방 정부는 전체 바이오·의학 연구개발 자금의 33%를 공급했다(Dorsey et al., 2010). 세계적으로도 바이오·제약 연구개발 자금의 35~40%는 공적자금에서 나온다. 이런 자금들은 대개 상업화 단계보다는 초기 연구에 집중 투자된다. 그런데 이런 초기 연구 중 제품 시판까지 이어지는 경우는 1%도 채 안 된다. 그래서 오늘날 대형 제약기업들은 초기 연구개발을 잘 하지 않는다. 한 연구에 의하면 화이자, 로슈, 길리어드, 바이오젠 같이 수익률 최상위 8개 제약기업의 1992~2012년 기간 누적 수입 중 56%가 인수합병을 통해 얻은 약에서 나왔다(Behnke, Retterath, Sangster, & Singh, 2014).
제약기업은 정부 지원으로 수행되는 수많은 연구 중 극소수의 성공 케이스만 골라서 인수합병 한다. 나머지 99% 이상의 실패에 대한 비용은 전혀 부담하지 않는다. 실패에 들어가는 비용은 직접적으로는 연구소, 대학, 또는 벤처기업이 지는 것이지만, 정부는 이들이 실패해도 재기불능에 빠지지 않게 막대한 자금을 지원한다.
여기서 반론이 제기될 수 있다. “국가가 세금을 들여 바이오·제약에 투자하는 게 무엇이 문제인가? 만약 그것으로 경제가 성장해 세금을 낸 사람들이 이득을 본다면, 큰 문제가 없는 게 아닌가?”라는 반박이다. 미국 국립보건원(NIH)은 2018년 예산이 370억 달러로, 세계에서 가장 많은 돈을 바이오·제약에 투자하는 공공기관이다. NIH는 투자를 정당화하는 근거로 경제 성장을 꼽는다. 2017년 NIH 투자로 국내총생산(GDP) 688억 달러가 증가했다는 것이다. 바이오제약 투자가 실제 경제 성장으로 이어지는 건, 한국과 달리 미국은 높은 수준의 과학기술력을 가지고 있기 때문이다. 그런데 문제는 투자금 370억 달러를 미국 세금만으로 부담하는 게 아니라는 데 있다.
미국은 수십 년 전부터 막대한 재정적자를 보고 있는데, 예컨대 2018년 재정적자가 7790억 달러였다. 이런 재정적자는 모두 국채발행으로 충당한다. 그래서 전체 재정지출 중 국채발행으로 충당하는 비율이 20%가 넘는다. 그런데 미국 국채 중 약 절반은 외국인들이 가지고 있다. 대부분이 외국 정부인데, 금융위기를 예방하고 환율 변동을 조절하기 위해서 미국 달러를 축적한다. 액수가 크다 보니 달러를 현금으로 보유하는 건 어렵다. 반면 국채는 원하는 사람이 많아서 금방 현금으로 바꿀 수 있고, 적지만 이자도 나온다. 결국 미국은 기축통화 발행국가라는 이유만으로, 재정지출의 약 10%를 다른 국가들의 세금으로 충당하는 셈이다.
따라서 제약기업들은 연구개발 비용을 미국, 유럽, 일본 등 제약사들이 위치한 국가뿐만 아니라, 미국 국채를 사는 다른 국가들로까지 전가하고 있다. 이렇게 세금을 끌어다 쓰면서도 제약기업은 세금을 합법적·불법적으로 회피하는 것으로 유명하다. 언론(Axios)에 의하면, 트럼프 감세법안의 혜택 덕분에, 화이자는 2018년 유효 세율이 6%였으며 존슨&존슨은 2.6%였다. 길리어드는 소발디 관련 특허를 세율이 낮은 아일랜드 자회사로 양도함으로써 약 100억 달러의 세금을 회피한 것으로 알려져 있다(Roy & King, 2016).약값을 높이는 인수합병, 왜 하는 것일까: 인수합병 비용을 약값에 반영하기
둘째, 인수합병에 들어가는 추가적 비용은 손실이 아니라 ‘영업권’이라는 자산이 되고, 추후 높은 약값을 통해 환자와 의료보험에 전가한다. 길리어드의 사례에서도 봤듯이 인수합병에는 막대한 자금이 필요하다. 유망한 신약을 개발한 회사는 인수합병에 응하지 않고, 스스로 약을 출시하는 선택지도 있다. 따라서 신약의 실제 가치에 웃돈을 얹어주어야만, 인수합병을 승인할 것이다. 이 웃돈이 ‘영업권’이 된다.
예컨대 임상 2상까지 완료한 소발디 특허의 현재 가치가 80억 달러였다고 가정해보자. 파마셋이 소발디를 출시했을 때 수익으로 예상되는 매출에서, 소발디 연구개발 및 생산에 들어간 모든 비용을 뺀 예상 이익의 현재 가치다. 편의상 소발디 특허를 제외한 파마셋의 나머지 자산 가치는 고려하지 않는다. 80억 달러 이상을 지불하지 않는 한, 파마셋은 회사를 팔지 않을 것이다. 길리어드, 화이자, 머크 등 초국적 제약기업이 파마셋 인수합병을 둘러싸고 경쟁을 벌인다.
결국 길리어드가 110억 달러를 지불하고 파마셋을 인수합병 한다. 길리어드의 재무제표에서 현금자산 110억 달러가 사라지고, 80억 달러 가치의 소발디 특허가 자산으로 들어온다. 그러면 30억 달러의 손실이 발생할까? 아니다. 길리어드는 30억 달러의 ‘영업권’이라는 무형자산을 만들어 재무제표에 채워 넣는다. ‘영업권’은 인수합병 과정에서 발생하는 길리어드와 파마셋 간의 ‘시너지 효과’를 무형자산으로 만든 것이다. 이로써 길리어드는 재무제표상으로는 인수합병 과정에서 한 푼의 손실도 발생하지 않는다.
그런데 영업권 같은 무형자산은 주기적으로 가치를 평가하는 과정을 거친다. 따라서 실제로 시너지 효과를 보여주지 않으면 영업권 규모가 줄고 손실이 발생한다. 이런 일이 발생하지 않도록, 인수합병 후 제약회사는 시너지 효과를 내려고 적극적으로 노력한다. 일종의 ‘자기실현적’ 예언이 된다. 이런 노력을 통해 특허권과 영업권이 대부분을 차지하는 제약기업의 무형자산 비중은 빠른 속도로 증가했다. 2018년 기준, 상위 27개 제약기업의 총자산 중 무형자산 비중이 50%를 넘고, 무형자산 중 절반이 영업권이다(Fernandez & Klinge, 2020).
그런데 여기서 소위 ‘시너지 효과’는 구체적으로 무엇일까? 초국적 제약기업이 가진 시장지배력으로 신약의 가격을 극대화하는 걸 뜻한다. 시장지배력에는 여러 가지가 있지만, 제약기업의 경우엔 크게 두 가지가 중요하다. 정부의 약가 규제를 무력화하는 로비 활동과 처방하는 의사에 대한 영업 활동이다.
통계사이트 스태티스타(Statista)에 의하면, 제약산업은 2019년에 미국에서만 약 3억 달러를 로비에 사용했다. 여러 산업 중 가장 많은 돈을 썼으며, 2위인 전자산업의 두 배에 해당하는 액수다. 한 연구에 의하면, 제약기업은 2013년에만 미국 워싱턴 DC의 의사 중 약 40%에게 4백만 달러에 해당하는 선물을 주었다(Wood et al., 2017). 인수합병을 통해 최상위 제약기업으로 자금력이 집중되면서, 이들의 정치적 영향력은 점점 더 커지고 있다. 세계 모든 국가에 20년의 특허 기간을 강제하는 무역관련 지적재산권에 관한 협정(TRIPs)은 제약회사 화이자가 협정문 초안 작성에 관여했을 정도다. (관련 내용은 ‘권미란, 건강권을 넘어선 재산권, 이에 맞서는 의약품 접근권 투쟁, 사회운동, 2009년 1-2월호’를 참고하라)
여기에 대해 시너지 효과는 인수합병으로 인해 연구개발의 생산성 향상을 반영한 것이라고 제약회사가 항변할 수도 있다. 그러나 한 연구에 의하면, 인수합병을 해도 출시하는 신약 개수에는 차이가 없었다. 총 30개 제약회사들의 인수합병 전후 각각의 10년 평균 출시 신약 개수를 비교했다. 그 결과 13.6개에서 14.4개로 증가했을 뿐이고, 통계학적으로 의미가 없는 차이였다(Munos, 2009).
한편 인수합병 후에 가격을 극대화할 것을 알고 있으므로, 투자자들은 길리어드의 주식을 사고 주가가 오른다. 때로는 이 주가 인상 폭이 영업권 가치보다 더 클 때도 있다. 이로써 길리어드는 인수합병에 들어간 추가 비용을 주가 상승을 통해 회수하는 데 성공한다. 그런데 세상에 공짜는 없다. 가격 인상으로 획득한 이익 중 상당 부분은 주주들에게 현금 배당, 자사주 매입 등을 통해서 돌려줘야 한다. 그러면 다시 주가가 오르고, 높은 주가는 회사가 주식 발행과 차입을 통해 인수합병 자금을 조달하는 데 큰 도움이 된다.
지금까지의 이야기를 정리해보자. 초국적 제약기업은 연구개발 비용을 아끼려고 직접 신약을 개발하지 않고, 남이 만든 약을 인수합병을 통해 얻는다. 인수합병에는 실제 얻는 가치보다 많은 추가 비용이 들어가지만, 이는 영업권을 통해 손실로 처리되지 않는다. 영업권이라는 자산의 가치를 유지하기 위해, 초국적 제약기업은 적극적인 로비와 영업 활동을 통해 신약 가격을 한계까지 끌어올린다. 결국 신약 개발에 드는 비용과 인수합병에 추가로 들어가는 비용은 최종적으로 보험가입자와 환자가 고스란히 부담하는 셈이다.제약기업 인수합병 열풍의 역사적 배경: 금융세계화와 인수합병
제약기업의 인수합병 열풍은 자본의 이윤율 저하와 금융세계화라는 흐름 속에 존재한다. 2차 산업혁명으로 1950년대에 눈부신 성장을 기록한 자본주의 경제는 1970년대부터 기술혁신 정체와 이윤율 저하로 위기를 맞게 된다. 이윤율 하락에 대응하여 자본은 두 가지 방법을 고안해냈다. 첫째는 인수합병과 구조조정을 통한 자본의 집중이다. 수익성이 낮은 부문은 청산하고, 금융시장을 매개로 공격적인 해외 투자를 통해 수익성 극대화를 꾀한 것이다. 둘째, 이윤율이 낮은 산업 부문 대신 금융으로 활동 무대를 옮겼다. 금융기업의 규모는 커지고 업종도 다양해졌다. 비금융기업들도 금융사업에 뛰어들었다. 이런 두 가지 대응 속에서 금융자산이 실물자산보다 훨씬 더 빠른 속도로 증가했다. 이를 금융 세계화라 한다.
이런 경향은 제약기업에도 마찬가지로 나타났다. 1970년대 들어서 기술혁신은 정체되고 신약 개발비용도 급격히 증가했다. 1970년대 이후로 2000년대 중반까지 연구개발 비용은 연평균 12.3% 증가했으나, 매년 출시되는 신약 개수는 1950년대 이후로 항상 비슷한 추세였다(Munos, 2009). 신약 개수가 아니라, 신약의 효과로 측정해도 마찬가지였다. 임상시험 하나당 10만 명당 몇 년의 수명이 증가하는지 바이오·제약부문 연구생산성을 측정해본 연구 결과를 보자. 심장질환의 연구생산성은 1970년대 이후 2015년까지 연평균 7.2% 감소했으며, 암의 연구생산성은 연평균 5.1% 감소했다(Bloom, Jones, Van Reenen, & Webb, 2020). 이런 기술혁신 정체의 원인은 무엇일까? 주류 경제학계에서는 여러 가설만 존재할 뿐, 명확한 원인은 찾지 못하고 있다.
기술혁신이 발생했던 1930~1960년대까지만 해도 의약품 연구개발은 대부분 제약기업이 담당했다. 연구개발 비용도 높은 수준이 아니었고, 항생제나 스테로이드제 등 혁신적 신약도 많이 개발되었다. 그러나 1970년대 들어서 실패 확률이 높은 초기 연구개발은 대부분 공적자금을 지원받는 대학이나 연구소가 하게 되었다. 베이-돌 법안을 통해 공적자금으로 개발된 기술의 특허를 사기업에 넘기는 일도 합법화되고, 권장되었다.
대학이나 연구소도 바이오·제약 연구에 뛰어들게 된 이유가 있었다. 1970년대 세계경기침체로 인해 대학, 연구소 연구 예산은 삭감되거나 동결되었다. 특히 당장 상업화가 어려운 기초연구 예산 비중은 대폭 줄어들고, 상대적으로 상업화와 이윤 창출이 쉬운 바이오·제약 연구 예산 비중이 대폭 증가했다. 미국 대학 연구개발 지출에서 차지한 점유율을 보면, 생명공학이 혼자 절반 이상을 차지한다. 점유율은 계속 증가하는데, 1975년 55.8%에서 2006년 60.4%로 증가했다. 이에 따라 대학이 보유하는 특허권도 급속하게 증가한다. 1968-70년에서 1978-80년까지 대학의 특허권은 생의학 이외 분야에서 90% 증가한 반면, 생의학 분야는 297% 증가했다. 이런 추세는 베이-돌법 제정 이후 더욱 가속화되었다. 이 같은 현상은 일본과 유럽에서도 관찰된다(윤종희, 2010).
기술혁신의 정체와 신약 개발비용의 증가는 제약기업의 수익 증가율을 떨어뜨렸다. 1962~1996년 기간 동안 미국 제약업계의 매출이익을 분석한 자료를 살펴보자. 해당 기간 매출이익 연평균 증가율은 4.23%였는데, 평균치보다 낮은 시기가 1970년대 중반부터 1980년대 중반이었다. 다만 이 시기의 이익 절대량이 감소한 건 아니고, 이익 증가율이 감소했다. 반면 연구개발 비용은 꾸준히 증가했으므로 투자한 금액 대비 수익률이 떨어진 것이다(Scherer, 2001).
이런 현상은 대부분 산업에서 비슷하게 나타났다. 이 위기를 극복하기 위해 1980년대부터 인수합병이 급증한다. 수익률이 떨어지니까, 인수합병을 통해 의약품 특허 수를 늘려 수익의 절대량을 늘렸다. 기업 간 인수합병 규모는 세계적으로 1980년대엔 1조 달러도 넘기지 못했지만, 2000년대 들어서 3조 달러를 넘는 수준까지 증가했고, 2010년대엔 4조 달러를 초과하는 수준이다. 인수합병 건수 자체도 1980년대까지만 해도 연간 3000건을 못 넘었지만 2000년대 이후엔 연간 1만 건 수준이다(Aytaç & Kaya, 2016).
제약회사도 마찬가지다. 1990년대 초반까지만 해도 연간 100억 달러를 넘지 못하던 제약회사 인수합병 규모는 2000년대 들어서 연간 500~1000억 달러 수준으로 증가한다. 생명공학 기업도 마찬가지다. 1990년대엔 연간 10억 달러 수준이었던 인수합병 규모가 연간 50~100억 달러까지 증가한다(Young, 2015).
제약기업 인수합병의 가장 큰 결과물은 초대형 제약기업이었다. 이들은 시장지배력과 특허권 강화를 통해 의약품 시장을 좌지우지했다. 1989년에는 세계 10대 제약자본의 매출이 전체 제약시장 매출의 1/3에 못 미쳤지만, 대규모 인수합병의 결과 2000년에는 46%에 달한다(Busfield, 2003). 초대형 제약기업은 시장지배력을 키워 약가 협상을 무력화하고, 약값을 한 국가가 감당할 수 있는 한계까지 올릴 수 있게 했다. 또 TRIPs 같은 국제 협정을 통해 세계 모든 국가에게 20년의 특허권을 강제했다.제약기업 인수합병 열풍의 역사적 배경: 바이오·제약의 금융화
한편 바이오·제약기업은 주가 상승을 통한 금융 수익 창출에도 열을 올렸다. 이는 주로 바이오벤처 기업에서 나타나는 수익 모델이었다. 이 모델이 가능한 이유는 의약품 특허와 같은 무형자산의 가격을 매길 때 주관이 많이 개입되기 때문이다. 가격은 그 특허권을 통해 장래에 벌어들일 수익의 양과 수익을 낼 확률에 비례한다. 대부분 특허권의 가격은 신약 개발 전 단계에서 결정된다. 따라서 이 물질이 FDA 허가를 받을 수 있을지, 효과가 얼마나 있을지 알 수 없다.
따라서 똑같은 무형자산을 놓고도 누군가는 가격을 100억 달러로 보지만, 누군가는 100만 달러의 가격을 매길 수도 있다. 무형자산 비중이 높은 제약기업에서 특허권의 가격은 그대로 주식 가격에 반영된다. 따라서 특허권 가격을 100억 달러로 보는 사람은 100만 달러라고 보는 사람보다 해당 기업의 주식에 1만 배 높은 돈을 지불할 것이다. 이런 속성을 이용하면 무형자산 비중이 높은 기업들은 주식 매매를 통해 시세차익을 쉽게 얻을 수 있다.
바이오벤처가 성공할 수 있다는 모델을 처음 보여준 사례는 제네텍이다. 재조합DNA의 발견자인 보이어가 벤처자본가 스완슨과 함께 1976년에 설립한 벤처 기업이다. 1978년 제네텍은 대장균 유전체에 인간 DNA를 재조합해 인간 인슐린을 생산할 수 있는 기술을 개발한다. 제네텍은 초국적 제약기업 엘리릴리와 이 기술에 대한 라이센스 계약을 체결한다. 2년 후 제네텍의 주식은 주당 35달러에 상장되는데, 바로 그날 주가가 70달러까지 오른다(윤종희, 2010). 이 사례는 바이오 벤처가 어떻게 주식시장을 통해 돈을 버는지 모두에게 똑똑히 보여주었다.
이후 미국에서는 1970년대 중반부터 연평균 20개의 생명공학 기업이 설립되기 시작한다. 1980년 베이-돌법 제정 후에는 1980년에는 60개, 1981년에는 96개로 급증한다(윤종희, 2010). 1980년 이후 6년 동안 19개 생명공학 회사가 상장되었다. 이를 통해 벌어들인 돈이 54억 2,300만 달러에 달한다(카우시크 순데르 라잔, 2012).정리하면 초국적 제약기업은 기술혁신의 정체와 이윤율 하락을 극복하기 위해 인수합병과 주가 상승 전략을 이용했다. 이런 전략은 제약기업의 재무제표에도 그대로 반영되었다. 제약기업은 지난 수십 년 동안 무형자산 비중이 폭발적으로 증가했다. OECD는 1990~2006년 기간 동안 미국 비금융 기업들을 산업별로 나누어 전체 자산 중 무형자산 비중을 분석해보았다. 그 결과 제약 산업은 소프트웨어 산업과 함께 무형자산 비중이 가장 큰 산업이었다. 현금성자산 비중도 커졌다. 상위 10개 제약회사의 고정자산 대비 현금성자산 비율은 2000년 0.79에서 2018년 0.98로 증가했다. top27 제약회사는 2000년 0.87에서 2018년 1.09로 증가했다(Fernandez & Klinge, 2020). 현금성자산을 이용해 인수합병을 하고, 그 결과로 무형자산을 얻는 전략을 채택한 결과다.
프랑스의 경제학자 세르파티에 의하면, 초국적 기업은 무형자산을 두 가지 용도로 활용한다. 지대 수익 추구와 금융 수익 창출이다. 지대를 얻는 행위란 실제 가치 생산에는 기여하지 않으면서, 생산된 가치의 일부를 가져가는 걸 뜻한다(Sauviat & Serfati, 2019; Serfati, 2008). 길리어드사가 소발디 연구개발에는 기여한 바가 별로 없으면서, 약값 상승을 통해 막대한 수익을 올리는 게 전형적인 사례다. 지대 수익을 상징하는 게 무형자산의 약 절반을 차지하는 영업권이며, 특허권과 시장지배력을 통해 작동한다. 금융수익은 앞서 설명했듯이 무형자산을 통한 주가 상승으로 얻을 수 있다.
여기서 주목해야 할 무형자산이 바로 특허권이다. 제약기업들의 인수합병이나 금융수익 추구 전략의 전제가 되는 게 특허권이기 때문이다. 특허권이 세계 모든 국가에서 똑같이 20년 강제되지 않는다면, 인수합병을 했을 때 얻을 수 있는 수익이 반감할 것이다. 특허가 일찍 만료된 국가에서는 약을 독자 생산할 수 있기 때문이다. 그래서 제약기업은 세계 모든 국가에 특허권을 20년 강제하는 TRIPs와, 20년을 초과하는 기간을 상대국에 강제하는 자유무역협정(FTA)을 적극 추진해왔다. 제약기업은 특허권을 20년 이상 강제하지 않으면, 어떤 기업도 기술혁신을 추구하지 않을 것이라고 항변한다. 이것은 과연 사실일까?특허권 없이도 기술혁신이 발생했던 역사적 사례
TRIPs 협정 체결의 주축이었던 미국에서도 처음에 특허제도는 기술의 확산을 위해 시작되었다. 특허를 출원하면 기술의 내용을 공개해야 하기 때문이다. 특허 사용료는 영국의 5%에 불과할 정도로 낮았다. 하지만 19세기 중반 이후 법인기업이 발달하면서 특허는 법인기업이 시장지배력을 강화하는 용도로 변모한다. 법인기업은 기업연구소를 설립해 산업연구를 본격화하고 필요한 특허를 가진 기업은 인수합병 한다. 상품 생산과 관련된 기술 특허를 보유하고 다른 기업이 기술을 이용하거나 개발하는 것을 방해한다. 이른바 ‘독점의 독점’이다. 1885년에 법인기업은 전체 특허의 12%를 보유하지만, 1950년에는 전체의 약 3/4를 보유한다(윤종희, 2010).
주류 경제학계 내에서도 특허에 대해 비판적인 학자들이 있다. 예컨대 노벨 경제학상 수상자인 케네스 애로우는 특허가 발명에 대한 배타적 독점권이 된다면, 특허권자들은 새로운 기술혁신을 시도할 동기가 떨어지게 된다고 지적한 바 있다(Arrow, 1972). 뉴욕대학교 경제학과의 모서(Petra Moser) 교수는 특허로 혁신적 기술을 독점하는 기업이 생겨나면, 기술혁신이 지체되고 특허가 없는 기업들은 낡은 기술을 사용해 사회적 낭비가 생겨난다고 주장한다. 19세기 중후반 미국 재봉틀 산업의 선두 기업들이 특허로 기술을 독점하던 20여년간, 재봉틀 기술의 지표인 재봉 속도가 현저히 정체되었다는 것이다 (Moser, 2016).
이제부터 모서 교수의 연구를 통해 특허권이 진정 기술혁신에 기여하는지 비판적으로 검토해보자. 모서 교수는 기술혁신을 위해서 특허권이 꼭 필요하다고 결론지어선 안 된다고 주장한다. 그러면서 기존 주장을 반박하기 위해 특허권 없이도 기술혁신이 발생했던 사례와 강제실시를 통해 특허권을 무력화하자 기술혁신이 증가했던 사례를 분석한다. 전자는 세계기술박람회 자료를 통해 분석한 19세기 스위스의 사례이고, 후자는 세계 1, 2차 대전 당시 미국의 사례다.
스위스는 특허권 없이도 기술혁신과 산업화를 일궈낸 대표적인 국가다. 스위스 특허청은 아인슈타인이 일했던 곳으로 유명한데, 정작 스위스가 아인슈타인이 특허청에서 근무했던 1900년대 초까지 제대로 된 특허제도가 없었다는 사실은 알려지지 않았다. 모서 교수는 19세기 세계기술박람회에 출품된 혁신적 제품 개수와 비중을 분석한다. 박람회는 국가기술력을 다투는 장이었기 때문에, 세계 각국이 출품작을 선정하기 위해 전국 단위의 위원회를 조직해 혁신적 제품 선정에 공을 들였다.
1851년 런던에서 열린 세계기술박람회 자료를 분석해보면, 인구 한 명당 출품작 개수에서 스위스는 유럽 다른 국가에 비해 두 배 가까운 수치를 기록한다. 특히 과학기기 출품작 중 국가별 비중을 살펴보면, 특허권 제도가 없는 스위스와 덴마크의 비중을 합치면 약 50%를 차지할 정도였다. 특허권이 있는 국가에서도 특허가 기술혁신을 촉진한다는 증거는 발견할 수 없었다. 당시 산업혁명을 선도하던 영국조차 출품작 중 11%만이 특허권을 가진 제품이었다(Moser, 2016).
모서 교수는 특허권을 무력화하는 강제실시는 오히려 기술혁신을 촉진한다는 연구도 진행한다. 세계 1차대전 막바지였던 1918년, 미국은 특정 부문에서 적국들이 가진 특허에 대해 강제실시를 시행했다. 당시 과학기술의 최첨단을 달리던 독일의 과학기술 특허를 무효화한 것이다. 그 결과 강제실시를 시행한 분야에서 미국인이 출원한 특허는, 강제실시를 시행하지 않은 분야에 비해 20%가 증가했다. 심지어 이 강제실시는 독일의 기술혁신도 촉진했다. 미국 연구자들이 기술력을 따라잡는 데 위협을 느낀 독일 연구자들이 기술혁신에 박차를 가한 것이다(Moser, 2016).
미국은 세계 2차대전 당시에도 비슷한 정책을 시행했다. 1942년 루스벨트 대통령이 수학과 화학 등 특정 분야의 독일 서적의 저작권을 무효화한 것이다. 이로 인해 해당 서적의 가격이 평균 25% 이상 하락했다. 또 해당 서적의 내용을 활용한 연구가 67% 증가했다. 특히 연구에 값비싼 기기가 필요하지 않은 수학 부문에서 독일 서적에 대한 인용이 폭발적으로 증가했다. 독일 서적의 가격이 비싸서 들여놓지 못하던 도서관들은 저작권이 무효화된 서적들을 구입해 비치하기 시작했다. 당시 스위스 서적들도 독일 서적 못지않게 수학과 화학 분야에서 유명했다. 하지만 저작권이 살아있던 스위스 서적들은 도서관 비치가 증가하지 않았고, 스위스 서적을 활용한 연구도 증가하지 않았다(Biasi & Moser, 2018).코로나19 대응 기술도 독점하는 제약기업
현재 미국 등 강대국들의 코로나19 현황만 잘 알려졌지만, 실제로 더 위험한 것은 아프리카와 남미 등 저소득국이다. 사이언스지는 아프리카의 코로나19 대유행이 ‘시한폭탄’이라고 경고한 바 있다. 350만 명이 영양실조 상태이며, 2400만 명의 HIV/AIDS 환자가 있다. 면역력이 약해서 코로나19에 취약한 집단 비중이 매우 크다.
역사적 선례를 봐도, 아프리카의 코로나19 유행은 대재앙이 될 가능성이 크다. 대표적인 게 1918~1919년에 유행했던 스페인독감 사례다. 이 병이 강대국들의 군대에서 대유행했다는 사실은 널리 알려져 있다. 그러나 전체 사망자의 60%인, 2000만 명이 사망한 곳이 서부 인도라는 것은 잘 알려지지 않았다. 영국은 식량을 얻기 위해 서부 인도의 작물을 강제 징발했고, 가뭄까지 겹쳤다. 스페인독감은 영양실조로 면역력이 약해진 인도인들 사이에서 대유행했다. 비슷한 역사적 사례로 영국 지배 당시의 이란이 있다. 여러 해의 가뭄으로 식량이 부족해졌고, 콜레라가 유행하고 있던 상황에서 이란을 덮친 말라리아 대유행으로 이란 인구의 20%가 사망했다(Davis, 2020).
현재 아프리카의 가장 큰 문제는 진단기구의 부족이다. 진단을 할 수 없어 방역 조치를 할 수 없기 때문이다. 아프리카의 코로나19 확진자 수는 5월 18일 기준으로 8만6천 명이나 실제 환자는 이보다 훨씬 많을 것으로 추정된다. 인구 2억 명으로 아프리카 1위의 인구 대국인 나이지리아는 인구 백만 명당 165건의 검사밖에 하지 못했다. 아프리카 유일의 G20 회원국인 남아공 같은 국가들은 백만 명당 7800여 건의 검사를 하며 방역에 나서고 있지만, 이마저도 한국의 절반 수준이다.
그러나 대부분의 제약 및 의료기기 연구자들과 기업들은 이런 사정에 별 관심이 없다. 2003년 사스(SARS) 유행 당시, 바이러스 분석을 위해 WHO에 모였던 캐나다, 홍콩, 미국 연구자들이 사스 바이러스의 유전자 염기서열에 대한 특허 출원 신청을 했던 사건은 유명하다. 이 특허가 성립되면 사스 진단기기, 신약, 백신 개발 등 모든 분야에 있어 특허 보유권자가 권리를 주장할 수 있게 된다. 2014년 메르스(MERS) 유행 때도 마찬가지였다. 네덜란드 에라스무스 대학이 메르스 바이러스에 대한 특허 출원을 신청했었다. 이번 코로나19 때도 처음에는 마찬가지 행태들이 나타났다(Global Health Watch, 2017).
지난 3월, 로슈는 진단기기 완충액 성분과 제조기법을 공개하지 않아 큰 비난에 직면했다. 코로나19 검사량이 급증하면서 로슈가 만든 진단기기의 완충액이 네덜란드에 제대로 공급되지 못했다. 공중보건위기에 직면해 있던 네덜란드의 약사들이 완충액을 직접 만들겠다고 성분과 제조기법을 알려달라고 하자, 로슈는 이를 거절했다. 이 사건이 언론을 탔고, 네덜란드 의회에서까지 강력한 성토 분위기가 형성되자 로슈는 마지못해 완충액 성분과 제조기법을 공개했다.
길리어드도 지난 3월, 렘데시비르에 대한 희귀의약품 지정을 미국 FDA에 신청했다. 희귀의약품으로 지정되면 7년의 판매독점권이 특허독점과 별도로 부여된다. 이미 WHO가 코로나19 판데믹 선언을 한 후였음에도 불구하고, 미국 FDA는 길리어드에게 판매독점권을 부여했다. 이 시도 역시 강력한 국내외적 비난에 직면했고, 길리어드는 희귀의약품 지정 신청을 자진철회했다.
이후에도 치료제를 저개발국에 공급하라는 여론의 압력은 계속 거세졌다. 결국 길리어드는 인도, 파키스탄 등에 위치한 제약사 5개에 대해서 로열티 없이 렘데시비르 특허권을 사용할 수 있도록 허용했다. 5개 제약사들은 가격도 마음대로 정할 수 있으나, 약을 공급할 수 있는 국가는 127개국으로 한정되어 있다. 대부분 아프리카, 아시아, 남미의 저개발국이다. 이 로열티 프리 정책은 WHO가 코로나19 종식 선언을 하거나, 렘데시비르보다 나은 치료제가 나오거나, 코로나19 백신이 나올 때까지다.
그러나 렘데시비르를 싸게 구입할 수 있다고, 치료에 있어서 모든 문제가 사라진 건 아니다. 세계 최악의 보건의료체계를 가진 국가 6개 중 5개가 아프리카에 있는데, 여기엔 아프리카에서 가장 인구가 많은 나이지리아도 포함되어 있다. 아프리카 국가 중에서는 의료체계가 잘 되어 있기로 유명한 케냐조차도 중환자실 병상이 130개밖에 없으며, 제대로 작동하는 인공호흡기가 드문 실정이다. 마스크, 장갑 등 개인보호장구는 의료진이 착용할 것도 부족하다(Davis, 2020). 최종적으로 코로나19 유행을 끝낼 수 있는 건 백신 접종인데, 백신도 저개발국에게 싸게 대량 공급되리라는 보장은 없다.코로나19 극복에 필요한 것은 정보와 지식 공유
코로나19에 대응하는 가장 좋은 방법은 불확실한 제약회사의 자선 행위에 기대는 게 아니라, 정보와 지식의 적극적 공유다. 코로나19 대응 관련해서 현재 추진되고 있는 대안적 지적재산권 전략으로는 특허풀과 강제실시가 있다.
강제실시부터 살펴보자. 칠레, 에콰도르, 이스라엘, 캐나다, 독일은 이미 코로나19 관련 의료 물자에 대한 강제실시를 시작한 상태다. 칠레 의회는 3월 17일, 코로나19 감시, 예방, 진단, 치료와 관련된 모든 백신, 의약품, 진단기구, 의료기기 등에 대한 강제실시를 허용하는 결의안을 채택했다. 이스라엘은 3월 19일에 HIV 치료제이자 코로나19 치료제 후보인 칼레트라(Kaletra)에 대한 강제실시를 허용했다. 이스라엘은 국가안보나 필수재화 공급과 관련한 특허에 대해서 강제실시를 할 수 있다. 특허권자는 정부로부터 일정 수준의 보상을 받지만, 사법 당국에 제소할 수 없다. 캐나다는 3월 25일 코로나19에 대응하는 법안을 통과시켰는데, 여기엔 공중보건 위기 상황엔 보건부장관이 강제실시를 발동할 수 있는 조항이 담겨 있다. 에콰도르 교육문화과학기술 국가위원회는 3월 20일, 코로나19 관련 기술에 대한 강제실시를 요청하는 결의안을 통과시켰다. 독일은 3월 28일 '인간 감염병 통제와 예방에 대한 법'을 발동했다. 보건부는 국가적 대유행 시기에 특허법 13조 1항에 의해, 공공 복지를 위해서 특허권을 제약할 수 있도록 되어 있다. 이는 대유행 시기에만 일시적인 것이며, 특허권자는 독일 정부로부터 공정한 로열티를 지급받는다(Hoen, 2020).
코로나19 특허풀 구상은 코스타리카 대통령이 최초 제안하고 WHO가 추진했다. 예방, 방역, 진단, 치료와 관련된 모든 기술을 특허풀에 모으는 것이다. 모인 기술은 모든 국가에 무료 또는 합리적인 비용으로 제공된다. 정식 출범은 5월 29일이었는데, 출범 결과는 충격적이었다. 노르웨이, 네덜란드, 인도 등 35개국이 참여했는데, 정작 백신과 치료제를 개발하고 있는 대부분 국가는 참여하지 않았다.
이 결과는 두 가지를 의미한다. 첫째, 초국적 제약회사와 그 본사가 위치한 모든 국가는 코로나19라는 공중보건위기 상황에도 기존 TRIPs 체제와 강력한 지적재산권 정책을 포기할 생각이 없다. 미국, 스위스, 영국, 독일, 프랑스 등 세계 20위 제약회사들을 독점하고 있는 국가들은 아무도 참여하지 않았다. 화이자의 CEO는 이 구상에 대해 "터무니없는 짓이며, 위험하다"라고 평가했다.
둘째, 중국과 한국을 포함한 상당수 신흥국 정부들도 특허풀 구상에 관심이 없다. 중국은 코로나19의 발원지로 알려져 있으며, 현재 인체 대상 임상시험을 진행하고 있는 코로나19 백신 10개 중 6개가 중국 제약사 소유다. 시진핑 주석은 중국이 개발하고 있는 백신을 "글로벌 공공재"로 공급하겠다고 밝혔지만, 특허풀에 참여하지 않았다. 현재로선 개발한 백신을 중국의 정치적 동맹국에게 우선 공급할 가능성이 높아보인다. 프랑스 연구자들이 2006-2013년 사이 중국이 아프리카 국가들에게 제공한 보건의료 공적개발원조(ODA)를 분석한 결과, 대만을 공식 인정한 국가들은 아무도 원조를 받지 못했다(Guillon & Mathonnat, 2019). 한국 역시 비판받아 마땅한데, 문재인 대통령은 5월 19일 세계보건총회 기조연설에서 “백신과 치료제는 인류를 위한 공공재로서 전 세계에 공평하게 보급돼야 한다”라고 해놓고 특허풀에는 참여하지 않았다.
민중운동은 미국, 스위스, 영국, 독일, 프랑스, 중국, 한국 등의 국가가 WHO 특허풀에 참여하도록 국제적 연대를 통해 압박해야 한다. 동시에 각자의 국가에서도 코로나19 치료제와 백신에 대한 강제실시 허용을 촉구해야 한다. 설령 특허풀과 강제실시가 모두 실패한다 하더라도, 강력한 민중운동의 압력은 가격 인하에 도움이 될 것이다.
그러나 여기에 그쳐서는 곤란하다. 20년간의 특허독점 강제, 인수합병을 통한 지대 추구, 주식시장을 통한 금융수익 획득에 의존하는 신자유주의적 기술혁신 모델은 실패했다. 1994년 세계무역기구(WTO) 출범과 함께 시작된 TRIPs 체제를 재평가해야 한다. 강력한 특허권은 기술혁신의 정체 현상을 극복하지 못했고, 오히려 과학기술과 의약품을 민중으로부터 박탈해갔을 뿐이다. 각국의 엄격한 특허법, TRIPs 협정, FTA의 지적재산권 보호 조항을 대폭 완화하는 방향으로 전면 수정해야 한다. 모든 사람에게 정보와 지식을 평등하게 공개하고, 기술혁신에 대해서는 특정 주체가 기술을 독점하지 않는 방식으로 합리적인 보상을 해주어야 한다.
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<소책자> 코로나19 사태의 원인과 전망
- 전염병 발발부터 경제위기 확대까지
코로나19가 세계를 강타했습니다. 4월 3일 현재 확진자가 1백만 명이 넘었고, 사망자도 5만 명에 이르고 있습니다. 감염 검사 범위의 한계와 주변부 국가들의 보고 누락을 고려하면 이 수치는 실제로는 몇 배 더 높을 수도 있을 것입니다. 코로나19는 건강만이 아니라 경제에도 심각한 위기를 유발하고 있습니다. 방역 조치로 시민의 이동이 제한되고, 심지어 도시가 봉쇄되기도 하면서 생산과 소비 모두 치명타를 입었기 때문입니다. 미국의 실업자는 단 2주 사이에 1천만 명이 증가했고, 방역이나 경제 사정이 상대적으로 낫다는 북유럽 국가들마저 실업률이 두 배 이상 상승하고 있는 실정입니다.코로나19 사태는 쉽게 종식될 수 없을 것으로 보입니다. 올해 내 치료제가 나올 수 있을지도 불확실하고, 더구나 백신은 몇 년이 걸리는데, 그마저도 지금까지 경험으로 볼 때 개발 가능성이 불확실합니다. 경제침체는 더더욱 빠른 시간 내 회복이 어려울 것으로 예상됩니다. 세계경제가 이전부터 심각한 기저질환을 앓고 있었기 때문입니다. 세계금융위기 이후 지난 12년간 세계 경제는 겉으로만 멀쩡해 보였지 속은 전혀 그렇지 못했습니다.현실을 직시하지 않는 낙관적 생각이 오히려 당면한 문제를 해결하는 데 방해가 되기도 합니다. 이것을 스톡데일 패러독스라고 부릅니다. 베트남전 때 하노이 포로수용소에서 10년 가까운 세월을 보내고도 살아남은 스톡데일 장군의 이야기에서 비롯된 말입니다. 그는 현실적인 비관주의자보다 비현실적 낙관주의자가 오히려 포로수용소에서 적게 생존했다고 이야기합니다. 치료제가 곧 개발되고, 경제는 V자로 회복될 것이라 전망하는 사람들, 이번 사태를 기회로 과학적 타당성이 없는 자신의 주장을 정부정책으로 관철하려는 사람들, 위기론이 과장이라며 이전처럼 하던 대로 하자는 사람들 모두 이 스톡데일 패러독스의 비현실적 낙관주의자일 것입니다.사회진보연대는 이 소책자에서 오늘날의 세계의 처참한 상황을 분석했습니다. 섣부른 대안을 제시하지는 않았습니다. 우선 냉철하게 현실을 분석한 후, 차후에 코로나 이후 세계의 대안을 제시해보려 합니다.[%=사진1%]<목차>
소책자를 발간하며- 4서문. 코로나19 사태로 드러난 자본주의의 민낯- 8
1부 감염병1장. 무분별한 야생동물 사육과 중국의 탐욕스런 경제- 12
2장. 코로나19 바이러스의 특성과 방역조치 효과- 15
3장. 강력한 방역조치, 언제까지 지속해야 하나- 18
2부 정치4장. 반세계화 포퓰리즘과 감시통제 사회의 도래- 22
5장. 포퓰리즘 정치는 어떻게 코로나 위기를 키우는가- 26
3부 경제6장. 코로나19가 악화시킨 세계경제의 기저질환- 31
7장. 바이러스는 평등해도, 사회는 평등하지 않다- 35
8장. 재정 중독과 현금 숭배에 빠진 세계는 지속가능한가- 37
9장. 포퓰리즘적 현금 지급 정책을 경계한다- 42
10장. 코로나19 이후 한국경제 전망- 46
4부 사회운동11장. 사회운동의 긴급한 요구- 51
12장. 코로나19 이후의 세계, 이제 자본주의 변혁에 대해 이야기하자- 58
[별첨1] 각국의 재정·통화정책(2020년 3월 말 현재)- 63
[별첨2] 한국정부의 대책(2020년 4월 1주 현재)- 68소책자 다운받기 클릭
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세계적 대유행으로 번지는 코로나19, 어떻게 대응할 것인가
코로나19는 2019년 12월 31일 중국 우한의 의사 故 리원량이 SNS에 글을 올린 후 알려지기 시작했다. (공식적인 질병명은 ‘SARS-CoV-2 감염에 의한 Coronavirus disease 2019’지만, 이 글에서는 국내 관용에 따라 ‘코로나19’로 기술하겠다.) 그 후 2개월 만인 3월 6일 세계 전체 감염자수가 10만 명을 넘어섰다. 한국에서도 3월 10일 기준으로 확진자수가 7000명을 넘어섰고, 신규 확진자수는 줄었지만 여전히 전국 곳곳에서 환자들이 나타나고 있다.과거 비슷한 신종 코로나바이러스 유행인 2003년 사스(SARS)나 2015년 메르스(MERS)와 비교해 시민들의 공포와 두려움은 더 크다. 비말 등을 통한 간접접촉으로도 쉽게 전파되며, 병원 내 감염이 아니라 지역사회 감염이 중심이고, 백신과 치료제도 없기 때문이다. 결과적으로 감염자와 사망자 규모가 현저히 더 크다. 또 하나 사회를 장악하고 있는 것은 혐오와 선동이다. 중국인과 신천지 등에 대한 혐오와 민족주의적 정서를 이용한 정치적 선동이 만연하다.그렇다면 코로나19는 얼마나 위험하며, 얼마나 더 확산할 것인가? 이 글에서는 먼저 코로나19의 미생물학적 특성에 따른 방역 조치의 한계점과 유행 전망을 짚어 본다. 결론부터 이야기하자면, 코로나19는 사스보다 전파력이 훨씬 더 크고 방역조치를 무력화하는 특징을 가졌다. 따라서 신종플루와 같은 세계적 대유행이 발생할 가능성이 크다. 다음으로 향후 자주 반복될 가능성이 큰 신종감염병에 대응하기 위해 필요한 공공의료 시스템에 대해 살펴본다. 치명적인 신종감염병에 대처하기 위해서는 숙련된 인력이 존재하는 감염병 전문병원이 필요하며, 전파가 빠른 지역사회 감염에 대응하기 위해서는 강력한 일차의료 시스템이 필요하다.코로나19의 국내외 현황
2019년 12월에 중국에서 원인불명의 폐렴 환자가 다수 발생했고, 2020년 1월에 신종 코로나바이러스에 의한 폐렴임이 밝혀졌다. 국내에서는 코로나19 첫 확진자가 2020년 1월 20일 발생하였고, 2월 18일 신천지 신도인 31번 확진자가 발생 후 급격히 증가해 3월 11일 현재 누적확진자는 7755명에 달한다. 국내 신규 확진자 수는 신천지의 대규모 대구 집회가 있었던 2월 16일 후 1번의 잠복기(14일)가 지날 때쯤인 2월 28일 최고점에 도달한 후 감소하는 경향이라고 볼 수도 있다. 그러나 일부 병원·요양원과 교회·줌바댄스·노래방 등에서 소규모 집단감염이 발생하고 있어서 경과를 더 지켜볼 필요가 있다.
2020년 3월 11일 한국 누적확진자 현황 [출처: 질병관리본부] 향후 국내 코로나19의 확산 전망에 대해, 3월 6일 건국대 수학과 정은옥 교수가 연구 결과를 발표했다. 정 교수는 질병관리본부와 함께 2009년 신종 인플루엔자 확산 모형을 개발했던 학자다. 분석 결과 코로나19는 신규 확진자 909명이 발생한 2월 28일 정점을 찍고 전파 속도가 조금씩 느려지는 것으로 나타났다. 정 교수는 유행 전망에 관해, “6월 중순 정도에 끝나는 것으로 예측되나 전파가 더 일어나는 경우는 9월 초반까지 이어지는 것으로 나타났다”라며 “최종 감염자 수는 보수적으로 계산하면 1만 5000명에서 2만 명 정도나 전파율이 높아지면 최대 2만 2000명까지 발생하는 것으로 나타났다”라고 말했다.한편, 임상 의사들을 중심으로 한, 의료계 전문가들이 모인 신종감염병 중앙임상위원회의 오명돈 위원장도 유행 전망에 대한 의견을 내놓았다. 오 위원장은 2월 27일 기자회견에서 3월 중순쯤이 정점일 가능성을 언급하였다. 중국 우한에서 발병 시작 약 2달 후 정점에 갔었던 중국 사례를 봤을 때, 한국도 첫 확진자 발생 후 약 2달째이자 신천지의 대규모 예배가 있었던 2월 16일 후 2번의 잠복기(14일)가 지난 3월 중순이 정점일 수 있다는 것이다.그러나 문제는 한국 외에도 지역사회 감염이 폭발적으로 증가하는 국가들이 생겨났다는 점이다. 3월 10일 기준으로 이탈리아가 누적확진자 1만 149명, 사망자 631명으로 가파르게 증가하고 있다. 이란도 심각한데, 누적확진자 8042명, 사망자가 291명이다. 프랑스, 독일도 누적확진자가 1500명을 초과했으며, 미국도 확진자가 1000명을 넘기며 빠른 속도로 증가하고 있다. 3월 9일 세계보건기구(WHO)는 "팬데믹(세계적 대유행)의 위협이 매우 현실화했다"라고 경고했다. 유럽, 중동, 북미에서 본격적 지역사회 감염이 시작된 이상, 한국도 안심할 수 없다. 어떤 경로로든 신천지와 같은 두 번째 대량 감염 사태가 발생할 수도 있다.그렇다면 왜 코로나19는 사스와 달리 많은 국가가 초기 확산 방지에 실패했을까? 사스와 신종플루 사태를 거치면서 많은 수의 국가들이 2003년보다 더 많이 준비된 건 확실하다. 중국도 2003년보다는 더 빠른 대응과 더 투명한 일 처리를 하고 있다. 원인은 바로 코로나19라는 바이러스의 미생물학적 특성이다.강력한 전파력을 가진 코로나19
왜 코로나19는 사스보다 더 위험한가? 전파가 더 잘 되기 때문이다. 2020년 3월 5일 의학학술지 란셋 감염학지에 기고된 글을 통해 코로나19의 역학적 특성에 대해 자세히 살펴보자(Wilder-Smith et al., 2020).인간에게 병을 일으키는 세균이나 바이러스의 위험성을 따질 때 기준은 두 가지다. 전파력을 반영하는 기초감염재생산수(이하 R0)와 사망률을 반영하는 치명률이다. R0는 환자가 해당 질병에 면역력이 없는 인구 집단에 무방비로 노출되었을 때, 전파 가능한 기간 동안 몇 명을 감염시키는지 측정한 것이다. 치명률은 질병에 걸린 사람 중 사망자 비율을 뜻하며, 전체 인구 집단 중 사망자수 비율을 뜻하는 사망률과는 차이가 있다. 지금까지 알려진 사실에 의하면 코로나19의 치명률은 0.3~1% 정도로 추정된다. 사스의 10%보다는 낮고 0.05~0.1% 수준인 독감보다는 높다. 따라서 치명률만 놓고 봐서는 사스보다는 덜 위험하다고 할 수 있다. 그러나 문제는 전파력이 매우 높아서 환자 수 자체가 훨씬 더 많아서, 실제 사망자 수는 사스보다 훨씬 많아질 것으로 예상된다.
코로나19, 메르스, 사스의 치명률과 전파력 비교 [출처: 부산일보] 그렇다면 전파력은 왜 더 높은가? R0는 사스와 비슷하거나 약간 높은 수준이다. 최근 연구에 의하면, 코로나19의 R0는 2.79 정도다. 그러나 사스와 결정적인 차이점이 두 개 있다.첫째, 코로나19는 증상이 나타난 초기에 바로 전파가 가능하다. 코나 입에서 배출되는 바이러스 농도가 증상 시작 시점에 가장 높기 때문이다(Anderson et al., 2020). 심지어 잠복기 동안에도 전염시킬 수 있다는 주장도 나오고 있다. 반면 사스는 잠복기 동안에는 전염이 되지 않고, 증상 발생 후 6~11일 기간 동안 전파력이 높다.둘째, 코로나 19는 경한 증상만 나타내거나 아예 무증상인 환자가 많다. 중국 질병예방통제센터(CDC)의 최근 보고에 의하면 전체의 81%가 경한 증상만 호소한다고 한다. 경한 증상은 감기와 비슷한데, 기침을 하므로 전파가 가능하다. 무증상인 환자는 대체로 전파력이 낮은 것으로 알려졌지만, 독일에서 무증상이면서 많은 바이러스를 배출한 환자 1명의 사례가 의학학술지 NEJM에 보고되기도 했다(Rothe et al., 2020). 그러면 밀접접촉자의 경우는 심한 기침 없이도 대화나 식사를 통해 전염될 수 있다. 물론 독일 같은 사례는 극히 드물다.이런 임상적 특성들은 사스보다는 오히려 독감과 비슷하다. 독감은 증상이 발생하기 1~2일 전부터 전파가 가능하며, 증상이 경증이거나 무증상 감염인 경우도 많다. 그런데 바이러스 배출 기간은 코로나19가 독감보다 훨씬 길다. 독감 환자는 증상 발생 후 평균적으로 8일 후면 바이러스를 거의 배출하지 않는다. 하지만 3월 9일 란셋지에 실린 중국 환자들을 대상으로 한 최근 연구에 의하면, 코로나19 환자는 증상이 시작된 때부터 평균적으로 20일간 바이러스를 배출하는 것으로 알려졌다(Zhou et al., 2020). 3월 3일 미국의학협회지(JAMA)에 싱가포르 환자들을 대상으로 한 연구도 실렸다. 여기서는 바이러스 배출 기간이 평균 12일이었다(Young et al., 2020). 그러나 바이러스가 배출된다고 다 전파할 수 있는 것은 아니다. 전문가들은 전파 가능한 시기는 증상 시작 후 약 10일간으로 추정하고 있다(Anderson et al., 2020).방역 체계를 무력화하는 코로나19
앞서 언급한 특성들은 코로나19의 전파력을 극대화하는데, 방역 조치들을 무력화하기 때문이다. 방역 조치에는 크게 3종류가 있다. 격리(isolation), 검역(quarantine), 봉쇄(containment)다. 격리(isolation)는 감염자를 대상으로 실시하며, 비감염자에게서 떨어뜨려 놓는 것이다. 주로는 병원에 격리하나, 증상이 경하면 집에 격리할 수도 있다. 검역(quarantine)은 감염자와 밀접접촉한 자를 대상으로 실시한다. 바이러스에 노출되었지만 발병하지 않은 잠복기 동안, 이동을 제한하면서 체온 측정 등 의학적 관찰을 병행한다. 봉쇄(containment)는 감염 의심자가 너무 많아 격리나 검역이 불가능한 상황에서 취할 수 있는 방법이다. 봉쇄 방법의 스펙트럼은 넓은데, 개인에게 질병이 의심되는 경우 반드시 제보하라고 권고하는 것부터, 모임을 취소하는 등의 사회적 거리두기(social distancing), 가장 강력하게는 교통을 차단해 마을 전체를 봉쇄하는 방법도 있다.
2020년 3월 8일자 이탈리아 봉쇄 현황 [출처: 위키피디아] 사스는 방역 조치로 확산을 차단할 수 있었지만, 코로나19는 방역 조치를 무력화하고 있다. 사스는 중한 증상이 나타나는 경우가 많아서 증상이 발생하고 곧 격리 조처된다. 그런데 증상 발생 후 6일이 지나서야 전파력이 높아지므로 격리의 효과가 높다. 그러나 코로나19는 경한 증상만 있는 비율이 높고, 경증 환자도 전파가 가능하다. 경한 증상은 초기엔 감기와 구별되지 않는 경우가 많으므로 모든 감기 환자를 격리하지 않는 이상, 코로나19를 초기부터 완전히 격리할 수 없다. 무증상인 경우는 아예 격리가 불가능하다. 일본에 정박 중인 다이아몬드 프린세스 호에서 발생한 코로나19 환자 중 10%가 무증상 상태에서 확진되었다. 다행히 대부분 전파력은 낮지만, 독일 사례와 같이 무증상이면서 전파력이 높은 환자가 나타날 가능성도 배제할 순 없다.따라서 코로나19는 일반적인 방역 조치로는 확산을 완전히 차단하긴 어렵다. 2020년 2월 28일 란셋 국제보건지에 런던 보건대학원 연구진들이 코로나19가 얼마나 확산될지 여러 조건에 따라 시뮬레이션한 연구 결과가 실렸다.(Hellewell et al., 2020) 이 연구에서는 유행이 통제되는 상황을 다음과 같이 정의했다. 첫 환자가 발생한 후 12~16주 사이에 새로운 환자가 발생하지 않으면서, 총확진자 수가 5000명을 넘지 않는 경우다. 그리고 여러 조건을 조합한 시나리오들에서 유행이 통제되는 확률을 각각 추산했다.결과 중 놀라운 부분은 무증상 감염자가 있는 경우의 시나리오다. 잠복기 동안 전파할 수 있는 환자 비율이 1% 미만인 조건에서, 무증상 감염자가 10%만 있어도 달성 가능한 최대 유행 통제 확률은 80%에 그쳤다. 즉, 모든 유증상 환자를 완벽히 격리하고 환자와 밀접접촉한 모든 사람을 추적해서 완전히 검역해도 20%의 경우엔 통제되지 않는 유행이 발생한다는 것이다. 만약 앞선 조건에서 잠복기 전파 가능 환자 비율이 15%로 바뀌는 경우엔 통제되지 않는 유행이 발생할 확률이 40%까지 증가한다. 바이러스의 미생물학적 특성에 따라서 완벽한 방역 조치도 성공률이 60%까지 떨어질 수 있다는 것이다.따라서 코로나19의 세계적 대유행이 현실화되고 있는 지금 상황에서 중국인 입국 전면금지 같은 주장은 과학적이지 못한 이야기다. 어차피 아시아, 유럽, 북미에 지역사회 감염이 본격화된 상황에서 국경을 봉쇄하고 모든 출입국 절차를 전면 중단하지 않는 이상, 코로나19 유입을 막을 수 없기 때문이다. 또 2월 13일 문재인 대통령이 이야기한 “방역 당국이 최선을 다하고 있어서 코로나19는 머지않아 종식될 것”이라는 발언 역시 코로나19에 대해 그릇된 정보를 전달한 셈이다.지금 필요한 것은 국제 공조와 새로운 전략 준비
지금 상황에서는 오히려 국제 공조가 더 중요하다. 감염병에 대한 정보나 감염자에 대한 정보를 적극적으로 공유하는 것이다. 역학자 황승식 교수는 시사인과의 인터뷰에서 “우한에서 돈다는 괴질이 코로나바이러스의 일종이라는 사실을 즉시 공유하느냐 아니냐가 한국 같은 이웃 나라의 방역에는 결정적으로 중요합니다. 다자주의와 국제 공조가 훼손되면 무역이나 외교 관계까지 갈 것 없이 방역 그 자체가 훼손됩니다.”라고 말했다.
2020년 3월 7일자 세계 국가별 누적확진자 현황. 색깔이 진할수록 확진자수가 많다. [출처: 위키피디아] 따라서 최근 유행처럼 번지고 있는 혐오 정서와 상호 입국 금지 조치들은 우려스럽다. 외교적 갈등이 고조되면서 국제 공조가 무너질 수 있기 때문이다. 최근 민족주의적 정서를 동원해, 보수 세력은 반중 정서를, 문재인 정부는 반일 정서를 강화시키고 있다. 자기 세력의 정치적 이득을 위해 공중보건을 악화시키는 꼴사나운 행태다.한편 한국은 이미 확진자 수가 5000명을 넘었기 때문에 앞서 언급한 런던 보건대학원 연구진 기준에 의하면 ‘통제되지 않는 유행’으로 접어들었다. 전문가들은 봉쇄에서 완화 조치로의 전환을 권고하고 있다. 질병의 유행 통제 전략은 두 개의 단계로 나뉜다. 봉쇄(containment) 전략과 완화(mitigation) 전략이다. 여기서의 봉쇄 전략은 앞서 언급했던 격리, 검역, 봉쇄 조치를 모두 포함하는 포괄적인 의미로 쓰인다. 봉쇄 전략은 질병 확산을 막고 유행을 지연시키는 데 목적이 있다. 또 봉쇄 조치 동안 질병에 관한 포괄적인 연구를 통해 질병의 특성을 파악해야 한다. 2009년 신종플루 대유행 때도 대부분 국가에서 초기 한두 달은 봉쇄 전략을 펼쳤다.그러나 지역사회 감염이 본격화되면 더는 유행 통제가 어렵다고 보고, 완화 전략으로 변경한다. 격리, 검역에 쓰던 물자와 자원을 치료와 취약집단 관리에 집중하는 전략이다. 의료전문가들로 구성된 '범학계 코로나바이러스감염증-19 대책위원회'도 2020년 2월 22일, 대응법을 봉쇄 전략에서 완화 전략으로 바꿔야 한다고 권고했다. 물론 완화 전략을 쓰는 시기 동안에도 방역 조치를 하지 않는 것은 아니다. 사회적 거리두기와 같은 전략은 병행한다. 그러나 확진자수가 수천 명이 된 지금, 모든 확진자의 동선을 추적하여 검역 조치를 취하는 것은 현실적으로 불가능하다. 차라리 그 물자와 인력을 사망 가능성이 큰 취약집단을 보호하는 데 써야 한다는 주장이다.지금까지 코로나19 바이러스의 임상적 특징과 방역 조치의 효과에 대해 살펴보았다. 방역 조치는 앞으로도 지속해야 하겠지만, 안타깝게도 지금으로선 코로나19가 조기종식 될 거라는 낙관적 전망은 할 수 없다. 신천지 사태와 같은 대규모 유행이 반복될 가능성도 상존한다. 다행인 점은 81% 환자가 경한 증상만 있어서 특별한 치료제 없이도 낫는다는 것이다. 문제는 나머지 19%다. 19%는 증상이 심해 입원치료가 필요하다. 입원 환자 중에서도 증상이 매우 심한 환자는 전체 환자의 4.7% 정도로 중환자실 입원과 인공호흡기 치료가 필요하다. 고령과 기저질환이 심한 증상의 위험 요인이라는 게 알려져 있으므로, 취약집단을 감염으로부터 보호하는 조치가 필요하다. 또 심한 증상이 나타났을 때 제대로 치료받을 수 있는 병상을 잘 관리하는 게 중요하다.메르스 이후에도 여전히 부족한 감염병 전문병원과 숙련 인력
이제부터는 한국 의료가 신종감염병에 제대로 대응할 수 있는 시스템을 갖추었는지 진단해보자. 먼저 치명률 30%가 넘는 메르스 사태 때 불거졌던 병원급 의료기관의 시설과 인력 부족 문제를 짚어 본다. 다음으로 코로나19나 신종플루 같은 지역사회 감염병에 대응할 때 중요한 일차의료(의원급 의료기관, 소위 ‘동네의원’)를 진단해본다.한국은 2006년부터 ‘국가지정 격리병상’을 구축하였다. 그러나 2015년 메르스 사태 당시 음압 격리병상이 부족해 환자의 신속한 치료 및 감염병 확산 방지에 차질이 발생하였다. 2009년 신종플루 발생 당시에는 봉쇄 전략에서 완화 전략으로 전환하면서, 최일선에서 환자를 보는 민간 일차의료기관들이 진료 지침의 부재와 정부 대응 기구와의 긴밀한 소통의 부재로 혼란을 겪었다. 또 치료거점병원을 지정하는 과정에서 대표적인 공공의료기관인 서울대병원이 치료거점병원 지정을 거부했다가 비판적 여론에 밀려 거부 의사를 철회하는 해프닝이 벌어졌다.메르스 사태를 계기로 정부는 2015년 9월 1일 ‘국가방역체계 개편방안’을 발표하였다. 골자는 다음과 같다. 질병관리본부장을 차관급으로 격상하고, 역학조사관을 정규직으로 대폭 확충한다. 중앙 및 권역별 감염병 전문병원을 설립하고, 국가지정 격리병상 등을 확충한다.문재인 대통령은 2017년 대선 당시 지역거점 공공병원의 위상을 강화하고 감염병 전문병원을 확충하겠다는 공약을 내걸었다. 또 그 해 발간한 국정운영 5개년 계획에서도 의료 취약지에 300병상 이상 거점 종합병원을 확충하고, 중앙 및 권역별 감염병 전문병원을 설치하겠다고 발표했다.
정부의 감염병 전문병원 설립 계획 [출처: 의협신문] 그러나 이제까지 국립중앙의료원을 중앙 감염병 전문병원으로, 조선대학교 병원을 호남권역 감염병 전문병원으로 지정만 하고 실제로는 진척된 것이 전혀 없다. 결국 감염병 전문병원 하나 없이 코로나19를 맞게 되었다. 전국에 국가지정 음압격리병상은 198개에 불과하다. 지역거점 공공병원은 2017년 39개소에서 2012년부터 추진된 영주 적십자병원 1개소가 늘어난 40개소이다. 이 중 300병상 이상인 병원은 단 7개소로 2017년과 비교하여 오히려 1개소 감소했다. 신종플루와 메르스라는 신종감염병을 두 차례나 겪은 것 치고는 위기감이 없어 보인다.현재 코로나19 치료에서 핵심 역할을 하는 공공병원 인력 부족도 심각하다. 지방의료원이나 적십자병원 의사 인력의 약 30~40%가 공중보건의사로 충원되고 있으며, 봉직의도 평균 근무연수가 4년 3개월로 안정적인 진료가 어려운 실정이다. 보건소, 보건지소, 보건의료원은 의사 인력의 82.7%가 공중보건의사로 공중보건의사 감소 추세에 따라 2015년 기준 의사가 한 명도 없는 보건지소가 43곳이다. 보건복지부에 의하면, 전체 보건의료기관 인력 중 공공부문이 차지하는 비율은 2016년 기준 의사 13.4%, 치과의사 5.8%, 한의사 5.7%, 간호사 18.3%로 양적으로 부족할 뿐 아니라 질적 부족 문제도 지속해서 제기되었다.간호 인력은 공공병원과 민간병원을 막론하고 만성적인 부족에 시달리고 있다. 이는 노동강도 강화, 건강상태 악화, 사고 노출 위험으로 이어져 더욱 인력을 부족하게 만든다. 병원간호사회의 2019년 실태조사에 의하면 전체 신규간호사 이직률은 45.5%에 달하며, 평균 근속연수는 7년 7개월로 점점 짧아지고 있다.특히 이런 짧은 근속연수는 감염병 대응을 더 어렵게 만든다. 메르스를 경험해 본 의료인력은 코로나19 대응 때 큰 활약을 할 수 있다. 사스가 유행했던 홍콩의 간호사들을 대상으로 한 연구를 보자. 사스 환자 간호 경험이 많은 간호사와 경험이 별로 없는 간호사를 비교했다. 연구 당시 조류독감이 발생한 상황이었다. 경험 많은 간호사가 경험 없는 간호사에 비해 조류독감에 대한 두려움은 더 컸으나, 조류독감 환자를 간호하지 않겠다는 응답이나 조류독감 때문에 이직을 하겠다는 응답은 더 적었다(Tam et al., 2007). 한국에서 2015년 메르스 환자를 담당했던 간호사들의 경험을 조사한 연구도 결과는 비슷하다. 간호사들은 메르스 환자 간호 자체는 스트레스가 많았지만, 의료인으로서의 자부심을 느끼는 긍정적 측면도 있다고 인식하고 있었다(김지영, 2017).하지만 과중한 업무 강도로 인한 높은 이직률은 신종감염병 대응 노하우를 없애버린다. 한국에서 2015년에 메르스 환자를 치료했던 병원 간호사의 이직률에 관한 연구가 있다. 메르스 환자 간호 스트레스는 이직률에 영향을 미치지 못했다. 오히려 메르스가 없는 평상시 업무 스트레스가 이직률에 결정적 영향을 미치는 것으로 나타났다(정희자 외, 2017). 따라서 간호 인력의 신종감염병 대응 노하우를 보존하려면, 평소 업무 강도를 낮춰 이직률을 낮춰야 한다.하지만 문재인 정부가 제시한 공공의료 강화 계획 중 인력과 관련된 내용은 국립공공보건의료대학이 유일하다. 그런데 이를 위한 법률조차 통과시키지 못한 상황이다. 모두가 감염병으로 인한 국가 위기 시기에 공공병원과 공공의료 인력이 역할을 해주어야 한다고 말하지만, 평상시에도 부족했던 인력이 갑자기 생겨날 리 없다.부실한 일차의료로는 지역사회 감염에 대응할 수 없다
코로나19나 신종플루 같은 감염질환에 대응할 땐 일차의료가 굉장히 중요하다. 이유는 두 가지다. 첫째, 전파력이 높아 환자가 많고 전국적으로 분포되어 있다. 지역사회 감염이 본격화되면, 사실상 모든 사람이 감염병의 영향력 안에 들어간다. 따라서 대도시에 집중된 병원급 시설로는 대응이 어렵다. 둘째, 질병의 초기 증상이 감기와 구별되지 않고 경증 환자가 많다. 이 말은 곧 감기 환자를 볼 때도 코로나19를 염두에 두고 진료해야 한다는 것이다. 따라서 일차의료 의사가 대응의 전면에 나서지 않고서는 전파를 막기 어렵다.한국은 메르스를 겪은 후 질병관리본부 중심으로 컨트롤타워를 일원화하고 권한을 확대하면서 초기 검역, 격리, 정보공개 등의 대응 수준은 높아졌다. 그러나 지역사회 감염으로 확대되자 과거의 문제가 고스란히 나타났다. 민간 일차의료기관이 어떤 역할을 해야 하는지에 대해 정부의 지침이 명확치 않았고, 선별진료소와 역할분담에 대한 협의도 없었다. 결국 민간 일차의료기관은 확진자가 다녀가면 의료기관이 폐쇄된다는 공포 때문에 여행력 등과 관계없이 발열 환자에 대해 진료를 거부하고 선별진료소로 안내하는 경우가 많았다. 선별진료소로 안내받은 환자는 코로나19 의심사례에 해당되지 않아서 다시 일반 의료기관 진료를 권유받는 상황도 발생했다.또 정부는 의료기관 내 감염을 예방하기 위해 한시적으로 전화 진료를 허용하여 의사들의 큰 반발을 사기도 했다. 의사들이 반발한 이유는 원격진료의 위험성이다. 본인확인조차 불가능한 전화 진료로 적절한 진단과 치료가 지연될 경우 오히려 코로나19의 감염을 확산시킬 수 있다. 또 대면진료를 하지 않아 의료사고가 발생할 경우 그 책임은 의사가 져야 한다. 대면 진료에서 신체검사(체온 측정, 청진 등)를 통해 환자로부터 얻을 수 있는 정보는 의사가 질병을 판단하는 데 매우 중요하다. 따라서 전화만으로 진료하는 것은 분명히 진료에 부담으로 작용한다. 게다가 아직 특성조차 제대로 알 수 없는 신종감염병과 구분하여 감기, 천식 등 호흡기질환에 대한 치료가 필요한 환자가 있다면 의사의 고민은 더욱 깊어지게 된다.만약 한국에 제대로 된 주치의제도가 정착되어 있었다면 상황은 지금과 많이 다를 것이다. 2009년 신종플루 유행 당시 영국, 호주, 이스라엘 일차의료 의사들의 경험을 조사한 연구를 통해 신종감염병 대응에서 제대로 된 일차의료의 강점을 살펴보자(Kunin et al., 2013; 2015).첫째, 환자의 특성에 맞는 진료를 할 수 있다. 신종플루와 코로나19는 모두 치명률이 낮고 사망할 가능성이 큰 취약집단이 정해져 있다. 고령자와 기저질환 환자다. 따라서 대유행 시기에는 취약집단 위주로 진료하고, 취약집단을 환자로부터 분리하는 게 중요하다. 주치의가 환자를 잘 파악하고 있다면, 상황에 따라서 방문진료나 원격진료를 이용할 수 있다.예컨대 평소에 혈당 관리를 철저히 하는 당뇨 환자라면 전화로 진료하고 당뇨약을 처방할 수 있다. 굳이 병원에 와서 코로나19 감염에 노출될 필요가 없다. 감기가 흔하지 않은 계절이라면, 감기 환자 중 코로나19가 의심될 만한 사람들은 자가격리 요청 후 방문진료 할 수도 있다. 그러나 여기엔 전제가 있다. 주치의가 환자들을 명확히 파악하고 있어야 한다. 혈당 관리를 제대로 하지 않는 환자에게 전화로 약을 처방해 주었다가, 당뇨 합병증으로 입원하게 될 수도 있다.주치의제도가 발달한 영국에서는 신종플루 유행 당시 일차의료 의사가 초기부터 핵심 역할을 수행했다. 봉쇄 전략을 시행하는 초반 9.5주간 신종플루로 의심되는 환자는 일차의료 의사가 방문하여 진료하고 검사하고 처방했다. 정부는 타미플루 수취 장소를 지정해, 그곳에서 환자들이 타미플루를 수령할 수 있게 했다. 따라서 신종플루 의심 환자들은 일차의료기관을 방문하지 않아도 되었다. 나중에 대유행으로 번지면서 업무량이 폭발적으로 증가하자 영국 정부는 일차의료 의사에게 원격진료를 허용했다.둘째, 일차의료 의사는 평소의 신뢰 관계와 구체적 정보를 바탕으로, 정확한 의료 정보를 전달하고 환자를 안심시키는 역할을 할 수 있다. 최근 중국에서는 코로나19 의심증상을 보였으나, 입원을 못하자 가족들에게 전염시킬까 두려워 자살하는 사례도 있었다. 코로나19가 취약집단을 제외하면 치명률이 낮다는 사실이 제대로 전달되고, 환자를 안심시켰다면 발생하지 않을 일이다. 신종플루 사례를 되돌아보면, 국가가 제대로 된 원칙과 정보를 전달해도 실제 주민들은 불안에 시달리는 경우가 많았다. 그때 불안을 해소시킬 수 있는 게 일차의료 의사다.신종플루 유행 당시 호주 일차의료 의사들은 질병에 관한 정보를 전달하는 게 대단히 많은 시간이 소요되는 일이었다고 진술했다. "신종플루가 심한 감기와 어떻게 다른지 수백만 번 설명했다." 영국에서는 정부가 공식 운영하는 콜센터가 있었지만, 그래도 일차의료 의사들에게 정보를 물어보는 환자들이 많았다. 대부분이 대중매체에서 나오는 일반적인 정보가 자신에게 구체적으로 어떻게 적용되는지 알고 싶어했다. "일반적 원칙과 정보가 있어도 환자들은 의사에게 직접 조언을 구하고 싶어한다."예컨대 코로나19가 유행하고 있는 상황에서 발열과 기침 증상이 나타난 사람을 생각해보자. 일반적인 지침은 가능하면 4~5일간 감기약을 복용하며 집에서 자가격리하라는 것이다. 그런데 이 사람의 집에 고령의 부모가 있을 수도 있고, 하루 벌어 하루 먹고 사는 일용직일 수도 있다. 일반적인 지침만으로는 이 환자의 불안이나 고민이 해소될 순 없다. 만약 평소에 이 환자를 봐 왔던 주치의가 있다면 의학적 지식과 사회경제적 상황을 고려해 차선의 지침을 권고할 수 있다. 제도적 뒷받침이 있다면, 긴급 구호 수당을 받도록 사회복지기관과 연결해 줄 수도 있다. 하지만 하루에 수백 명의 환자를 진료하는 선별진료소에서 이런 상담은 할 수 없다.주치의제를 도입하고 제대로 된 일차의료 시스템을 구축하는 데는 많은 사회적 논의와 장기적 계획이 필요하다. 그러나 여태껏 어떤 정부도 실효성 있는 대책을 낸 적이 없다. 문재인 정부도 마찬가지인데, 2018년 10월 1일에 ‘공공보건의료 발전 종합대책’을 발표했다. 그런데 이 대책에는 일차의료 강화 계획이 빠져 있다. 앞으로도 지역사회에서 감염병이 창궐할 때마다 한국은 제대로 된 대응을 하지 못할 가능성이 크다.신종감염병이 다시 찾아오기 전에, 튼튼한 공공/일차의료를 만들자
확실한 건, 코로나19 유행은 언젠가는 잦아들 거라는 사실이다. 치명률이 낮기 때문에 코로나19에 걸린 사람 중 99% 이상이 살아남아서 면역력을 가지게 된다. R0가 2.5라고 가정했을 때, 전체 인구집단 중 60% 이상이 면역력을 가지게 되면 코로나19는 사라진다. 환자 한 사람이 전파할 수 있는 사람이 2.5명인데, 그중 면역력이 없는 사람은 40%이기 때문에 2.5에 0.4를 곱한 1명이 실제 감염되는 사람이다. 환자 1명이 1명도 감염시키지 못하게 되면 환자 수는 계속 줄어들어 0으로 수렴한다. 물론 그 전에 백신이 개발될 가능성도 있다. 그러나 전문가들은 임상시험에 걸리는 시간을 고려하면, 백신 개발이 아무리 빨라도 1년은 걸릴 것으로 추정한다.지금 당장은 확진 환자에 대한 격리나 사회적 거리두기 정도 수준의 방역 조치를 지속하면서, 취약집단을 보호하는 게 절실하다. 여기서 취약집단은 의학적으로는 고령자와 기저질환 환자다. 하지만 저소득층이나, 혼자 일상생활이 어려운 가족과 함께 사는 이들도 사회적 취약집단이다. 중국 후베이성에서는 혼자서 자식을 돌보던 아버지가 병원에 격리 조처되자, 뇌성마비에 걸린 17세 아들이 6일 후에 시신으로 발견된 안타까운 사례도 있었다. 정부의 지원 대책이 필요하다.문재인 정부는 근거 없는 낙관적 발언으로 질병관리본부의 방역 조치를 무효화 하는 일을 삼가야 한다. 최근 구로 콜센터 확진자 대량 발생 사태를 보면, 신천지가 아니라 다른 곳에서 2차 대량 감염이 발생할 가능성도 충분하다. 지금 정부가 해야 할 일은 제일선에서 환자를 보고 있는 의료진에 대한 지원이다. 개인보호장구를 충분히 지급하는 건 당연하고, 의료인 숙소나 가족 돌봄 문제도 해결해줘야 한다. 신종플루나 메르스 당시 의료인들이 일할 때 가장 걱정했던 게 바로 가족 감염 가능성과 자녀나 부모 돌봄의 문제였다.그런데 또 하나 확실한 건 코로나19와 같은 신종감염병의 대규모 유행이 가까운 시일 내에 반복될 거라는 것이다. 공장식 축산업과 야생동물 사육산업의 발전은 새로운 변종 바이러스의 출현을 쉽게 만든다. (자세한 내용은 2020년 2월 7일 발간된 사회운동포커스 "야생동물 사육과 신종코로나바이러스"를 참고하라.) 세계적 교류의 증가, 교통의 발달, 도시의 인구집중, 고령인구의 증가 등은 신종감염병의 유행을 촉진한다.따라서 다시 코로나19와 같은 전파력 높은 감염병이 찾아왔을 때, 그걸 이겨낼 수 있는 강력한 감염병 대응 의료체계가 필요하다. 메르스와 같은 전파력이 낮고 치명률이 높은 신종감염병이 발병했을 땐, 감염병 전문병원과 감염병 대응 노하우를 지닌 숙련된 인력이 필요하다. 코로나19나 신종플루 같이 전파력이 높고 치명률이 낮은 감염병이 유행할 땐, 지역사회 감염으로부터 주민들을 보호할 수 있는 효과적인 일차의료 시스템이 필요하다. 그러나 한국은 2015년 메르스 사태 때 많은 환자와 의료인들의 희생으로 깨닫게 된 ‘의료전달체계 개선’이라는 과제도 제대로 진행하지 않고 있다. 코로나19가 종식되었을 때, 새로운 공공의료와 일차의료에 대한 사회적 논의가 반드시 필요하다.[%=박스1%]
