사회진보연대

http://www.newscham.net/news/view.php?board=news&nid=58546 건강관리서비스법, 의료민영화로 통하는 길 [기고] 건강관리서비스가 아니라 1차 의료기관 강화해야 천상정(사회진보연대 보건의료팀) 2010.09.27 18:13 건강과 웰빙에 대한 관심이 증대된 것은 이미 하루 이틀 일이 아니다. TV를 비롯한 매스컴을 통해서 건강하게 사는 법에 대한 소개가 연잇고 있으며, 건강을 증진시키는 각종 상품들이 홍수를 이룬다. 건강을 위한 음식, 각종 약품, 건강보조기구 등이 대표적인 건강 상품이다. 이에 더해 건강이나 노후 보험과 같은 상품들과 같이 간접적으로 건강을 보장한다는 광고들도 넘쳐난다. 개인의 건강에 대한 관심이 증대되고 건강관련 상품들이 넘쳐나고 있는 요즘, 보건복지위원장인 변웅전위원장을 비롯하여 한나라당, 자유선진당, 미래희망연대 소속 국회의원 11명이 ‘건강관리서비스 입법안’을 발의했다. 많은 논란을 불러일으킨 이 법안은 9월 정기국회에서 그리고 이후에도 중요한 쟁점이 될 것으로 보인다. 그런데 이 법안은 과연 우리의 건강을 향상시키는데 많은 도움을 줄까? 건강관리서비스법이 없어서 건강관리가 안되었나? 보건복지부는 법안의 목적이 만성질환 예방과 국민의료비 절감에 있다고 밝히고 있다. 이를 위해 개인의 생활습관을 개선하고, 올바른 건강관리를 유도하는 개인별 맞춤형 상담·교육·실천 프로그램 등을 지원하기 위하여 "건강관리서비스 제도"를 추진 중에 있다고 한다. 주요 내용은 정기적 건강상태 점검 및 생활습관 개선 등을 위한 상담 교육, 영양 및 운동 프로그램 설계 및 지도, 원격 의료(u-health) 기기·전화·이메일·문자메시지 등을 활용한 건강상태 모니터링이다. 건강관리서비스 기관은 의료 행위를 제외한 건강 증진 지원 활동을 실시할 수 있다. 현대인들은 이전에 비해 물질적 풍요를 누리고 있으며, 높은 평균 수명과 발달한 의료 기술을 접하고 있다. 하지만 역설적으로 건강을 해치는 요소들 역시 증가하고 있다. 과도한 노동과 경쟁적인 사회 시스템 안에서 스트레스를 받고 있으며, 이를 극복하기 위해 우울증 치료제·커피·술·피로회복제와 같은 각종 각성물질을 사용하고 있다. 특히 한국 사회의 장시간 노동 시간과 높은 자살률은, 한국인들이 일상적으로 건강을 위협받고 있다는 것을 반증하고 있다. 따라서 예방이나 상담 프로그램을 통한 일상적 건강관리의 중요성은 아무리 강조해도 지나치지 않다. 보건복지부 역시 건강관리서비스 제도의 목적이 여기에 있다고 밝히고 있다. 그런데 사실 위와 같은 지적은 오래전부터 제기되어 왔던 것이다. 단순히 병에 걸렸을 때 치료하는 것을 넘어서서 건강관리·질병예방·치료·재활에 이르기까지 건강에 대한 통합적인 접근이 필요하며, 건강관리와 질병예방을 지역사회 차원에서 수행할 수 있도록 일차의료의 기반을 강화해야 한다는 점에 대해서는 이미 사회적으로 폭넓은 합의가 형성되어 있다. 그러나 한국의 의료현실은 그리 낙관적이지 않다. 지역의 보건소는 인력 부족과 열악한 시설로 인해 지역주민의 건강관리와 질병예방과 관련한 사업을 효과적으로 수행하지 못하고 있으며 질병치료와 예방접종 등의 기본적 업무를 하기에 급급하다. 지역사회 1차 의료의 대부분은 병원 및 약국에서 이루어지는데, 이런 곳에서 주민들을 대상으로 하는 건강관리 프로그램은 제대로 시행되지 않는다. 주변 의원들과 병원, 심지어는 종합병원들과 무한경쟁해야 하는 상화에서 지역주민들과의 안정적인 관계가 지속되기 어렵고, 수익을 내야 한다는 압박에 시달리는 1차 의료기관이 많은 시간을 투자해야 하는 상담과 교육을 적극적으로 수행할 이유가 없기 때문이다. 정부는 이제껏 이런 상황을 개선하기는커녕 방치하거나 심화시켜왔다. 1차·2차·3차에 이르는 의료전달체계 구축에는 소홀한 채로 대형병원에 대한 규제를 풀어서 무한경쟁체계에 이르게 했으며, 동네 의원들이 대형병원과 직접 경쟁해야만 하도록 했다. 대형병원들의 외래 진료를 대대적으로 허용함으로써 지역의 의원들이 안정적으로 1차의료에 집중하기 힘든 환경을 만들었으며 또한 1차의료 수준에서 중요한 건강관리와 질병예방을 할 수 있는 제도적·사회적 환경을 조성하지 않아 의원들이 수익이 나는 질병치료에 집중한다. 이러한 상황을 더 부추기는 것은 무조건적인 행위별 수가제의 적용인데, 행위별 수가제 하에서는 지역 주민의 건강을 증진시켜서 질병을 줄이는 것보다는 많은 환자를 치료하는 것이 의원의 수익 창출에 더 도움이 되기 때문이다. 상황의 개선을 위한 방안으로 꾸준히 제기되었던 1차 의료 수준에서 주치의제도 확립, 의료전달체계 구축, 영리추구 중심의 보건의료체계 개혁 등이 제기되었지만 정부는 이러한 목소리는 무시하고 무차별적인 영리화만을 추진해온 것이 사실이다. 그런 상황에서 갑자기 건강관리서비스법안이라는 또 다른 제도를 통해서 1차 의료의 공백을 메우겠다는 것은 쉬운 길을 놔두고 돌아가는 방법이다. 게다가 법안의 경제적 효과를 강조하는 모양새는 정부 당국의 진의를 의심케 한다. 건강의 양극화와 환자들이 겪을 피해는 누가 책임지나? 건강관리서비스법안에 따르면 일정한 시설, 장비 및 인력을 갖추고 기초자치단체의 개설허가만 받으면 개인이나 법인, 의료인이나 비의료인, 영리와 비영리를 가리지 않고 누구나 건강관리서비스 제공기관을 개설할 수 있다. 또한 일정한 교육을 통해 형성된 ‘건강관리서비스요원’이 서비스를 제공할 수 있기 때문에 비(非)의료인도 의료서비스를 제공할 수 있다. 건강관리서비스에 대한 통제 기전이 거의 없는 상황에서 건강관리서비스는 돈벌이의 수단이 될 가능성이 매우 높으며 서비스의 질을 일정 수준 이상으로 유지하기도 어렵다. 더 큰 문제는 건강보험에서 제공받을 수 있는 치료행위를 제외한 모든 건강관리서비스의 비용을 이용자들이 전적으로 부담해야 한다는 점이다. 서비스의 질은 기관에 따라 천차만별이 되고, 그 이용은 경제력에 따라 나뉠 수밖에 없는 상황에서 돈 많은 사람들만 좋은 치료를 받을 수 있고, 그렇지 못한 서민들은 질 낮은 받을 것이 우려된다. 정부는 이에 대해 다양한 가격대의 다양한 서비스가 생겨 중산층과 서민층도 이용할 수 있다고 반박하였다. 하지만 정부의 이런 낙관은 기대에 불과하다. 돈벌이가 목적이 된 상황에서 ‘다양한 가격대의 다양한 서비스’가 의미하는 것은 결국 ‘돈 있으면 고급 서비스, 돈 없으면 저질 서비스’를 의미하기 때문이다. 국민들은 이를 민간의료보험 시장의 확대과정에서 이미 뼈저리게 느끼고 있다. 정부의 계획대로 건강관리서비스 시장이 활성화되면 규모가 큰 건강관리회사들은 고급서비스의 제공과 결합된 고가의 의료보험 상품을 개발할 것이고, 이는 소수의 사람들만 이용할 수 있을 것이다. 물론 고가의 서비스가 꼭 훌륭한 건강관리를 보장하는 것은 아니다. 그럼에도 돈 내는 만큼 건강관리 수준이 달라진다는 것은 거의 확실하고, 이에 따라 건강수준의 양극화가 심화될 가능성이 크다. 건강 양극화가 지역 양극화로 나타날 가능성도 있다. 각자가 느끼고 있는 건강상의 문제들은 사실 비슷한 직업군이나 환경에 처해 있는 사람들과 공통으로 느낄 가능성이 크다. 이런 사람들은 비슷한 지역 공동체 안에 살고 있을 가능성이 높다. 영세 농가가 밀접해 있는 지역, 공단이 밀집해 있는 지역에 사는 사람들은 비슷한 소득 수준과 환경에 처해 있고, 건강상의 문제들도 비슷할 것이다. 하지만 영세하고 일상적인 건강관리를 받을 수 있는 여유가 없는 지역에 건강관리회사들이 들어갈 가능성은 거의 없다. 건강관리서비스법은 결국 의료민영화로 통하는 길 정부는 건강관리서비스법이 보건의료분야의 신성장 동력으로서 일자리 창출 및 관련 산업발전 기틀 마련의 효과가 있을 것이라고 홍보하고 있다. 정부는 이를 통해 2조원의 시장 형성과 3만 8천여 명의 일자리 창출을 기대할 수 있다고 이야기 한다. 하지만 법안이 통과되고 시행된다고 하더라도 현재와 크게 바뀌는 모습은 없을 것이며, 오히려 자본에게 또 하나의 돈벌이 영역만을 제공할 가능성이 크다. 건강관리서비스 법안과 함께 적극적으로 추진되는 것이 원격건강관리(u-health)이다. 이미 올 10월부터 SKT 등 IT 대기업과 서울대 병원 등 국내 대형병원들이, 3년 동안 521억 원을 투자하여 대규모 시범사업을 실시한다고 밝혔다. 화상을 통한 질문과 최첨단 의료 기기를 통한 원격진료가 핵심적인 내용인데, 이는 안전성 검증이 되지 않은 방식인데다가, 진료의 정확성이 떨어져 진단과 처방이 잘못될 가능성이 크다. 그럼에도 이를 적극적으로 추진하는 것은 민영영리기업과 민영의료보험을 통해 관리되는 건강관리서비스가 원격 진료를 통해 대형병원과 연계될 가능성을 기대하는 것이다. 계획대로 진행된다면 건강관리서비스는 민간의료보험, 대형병원과 결합하여 의료자본의 체계적인 돈벌이를 더 용이하게 만드는 수단이 될 가능성이 높다. 위와 같은 과정에서 개인질병정보가 민간영리기업과 민영보험회사에 유출될 가능성도 크다는 것도 중요한 문제다. 실손형 보험 시장의 확대를 위해 개인질병정보에 눈독을 들이고 있는 민간의료보험업계는 건강관리서비스 사업을 통해서 방대한 개인정보를 취득할 것이다. 이를 통해 보험회사들은 실손형 민영보험상품에 건강관리서비스를 포함시켜 판매하고 직접 건강관리 회사를 운영하거나 연계 회사를 만드는 방식으로 확장할 것이다. 질병정보는 실손형 의료보험 가입자 선별을 위한 자료로 활용될 것이며, 이는 민간의료보험 상품을 이용하는 국민에게 직접적 피해가 됨과 동시에 실손형 의료보험시장의 확대는 건강보험을 위태롭게 만들 것이다. 2008년 촛불 집회에서 의료민영화가 쟁점이 되면서, 정권은 이를 추진할 수 없었다. 그러나 최근에 의료민영화가 다시 쟁점이 되고 있으며, 대표적으로 추진하는 것이 바로 건강관리서비스이다. 건강관리서비스는 결코 대중들의 건강을 증진시킬 수 있는 방법이 되지 못한다. 오히려 그나마 국가에서 보장하고 있는 의료공급체계를 왜곡시킬뿐더러, 돈 낼 수 있는 정도에 따라 서비스가 달라져 건강 양극화가 심화될 것이다. 또한 건강관리상품으로 제공되는 것들도 실질적인 진단과 상담에 있기보다는, 자본이 이윤을 추구하기가 쉬운 원격 진료나 민영보험상품 개발에 치중될 것이다. 9월 정기국회에 계류된 건강관리서비스법을 막아내고, 정말 대중들의 건강을 증진시키는 방법을 찾는 것이 필요하다. 건강 불평등의 원인과 실체를 찾고 이를 해결하기 위한 진정한 대안을 찾는 것이 진정한 숙제이다.

“건강보험 하나로?...‘100만원 상한제’가 더 낫다” [기고] 의료민영화 저지와 의료 보장성 강화로 통합해야 최윤정(사회진보연대 보건의료팀) 2010.08.13 20:10 ‘건강보험 하나로’ 운동의 문제점 국민들이 1만 1천원을 더 내서 걱정 없이 병원을 이용할 수 있도록 보장성을 획기적으로 강화하자는 ‘건강보험 하나로’ 운동이 7월 중순에 깃발을 올렸다. 그러나 보건의료운동을 포함한 운동 진영 내에서도 이에 대한 많은 비판이 제기되고 있다. 지난 10년간 건강보험의 보장성은 강화되었지만 건강보험료는 더 많이 뛰었다. 반면 건강보험재정에 대한 국고지원의 비중은 줄었다. 기업의 부담률은 다른 OECD 국가들에 비해 낮다. 이런 상황에서 보험료 인상이 곧 보장성 강화로 이어질 것이라고 순진하게 믿을 수 있을까. 만약에 정부가 강력한 의지를 가지고 국민들을 설득하고 건강보험 보장성 강화의 청사진을 보여주고, 이를 위한 하나의 수단으로 보험료 인상을 제기한다면 고개를 끄덕일 사람이 많을 것이다. 그러나 현재의 상황은 이러한 조건과는 거리가 멀다. 정부는 보장성 강화가 아니라 늘어나는 지출을 벌충하기 위해서 보험료 인상을 노리고 있다. 이런 상황에서 보건의료운동과 노동운동이 선제적으로 건강보험료 인상을 의제화하는 것이 타당한지 의문이다. 건강보험료 인상이 보장성 강화로 이어지지 않는 이유는 의료비 지출이 계속 증가하고 있기 때문이다. 낭비적인 의료공급 구조 때문에 돈이 새어나가는 것이다. 따라서 재정의 확충과 보장성 강화가 괴리되는 현상을 핵심 문제로 다루어야 한다. 선제적 보험료 인상이라는 프레임으로는 의료민영화, 낭비적 공급구조, 국가의 책임성을 중심적인 문제로 제기하기 어렵다. 따라서 지금 우리에게 필요한 것은 의료민영화에 대한 강력한 대안 담론을 형성하는 동시에, 공급체계의 개혁을 포함하는 실질적 건강보험 보장성 강화 운동이다. 대안으로 제기된 ‘100만원 상한제’ 운동 건강보험 하나로가 문제가 되면서 대안적인 운동 흐름이 생겨나고 있다. <의료민영화 저지와 건강보험 보장성 강화를 위한 범국민운동본부>는 개인이 보험료를 제외한 의료비로 연 100만원 이상을 부담하지 않는 ‘100만원 상한제’ 운동을 제안했다. 보장성을 획기적으로 강화하자는 목표는 비슷하나 운동의 초점은 다르다. 우선 재원을 국고지원 증대, 사회보장세 신설로 조달하자고 제안하며 국가의 책임을 분명히 했다. 이러한 전략 하에서는 의료비 지출구조를 제어하지 않는다면 100만원 상한제를 실시하기 위한 국가의 부담이 기하급수적으로 늘어나기 때문에 지출 억제 구조를 마련하는 것이 핵심적인 문제로 대두된다. 국민들은 ‘예측 불가능한 고액의 진료비’ 때문에 불안해서 민간의료보험에 가입한다. 100만원 상한제가 실시된다면 민간의료보험의 수요를 크게 줄여 의료민영화 추세를 막을 수 있을 것이다. 그런데 현행 건강보험도 보험료 부과 수준에 따라 200~400만원의 본인부담 상한제를 실시하고 있다. 그러나 이는 어디까지나 급여항목에만 해당되는 것이다. 선택진료비, 상급병실료, 초음파, MRI 등 비급여 부문은 해당사항이 아니다. 대부분의 고액진료비는 이러한 항목 때문에 부과된다. 의료비 상한제가 전체의료비에 적용이 되지 않는 이상 그 의미가 제한적이기 때문에 ‘100만원 상한제’ 운동은 비급여를 포함한 실질적인 상한제를 요구하고 있다. 비급여 통제, 공급체계 개혁이 중요한 고리 전체 의료비 통제를 위해서는 현재의 행위별 수가제를 총액예산제, 포괄수가제로 바꿔야 한다. (행위별 수가제는 개별 의료행위에 따라 진료비를 지불하기 때문에 고가진료, 과잉진료를 유발한다. 포괄수가제는 개별 의료행위 내용에 관계없이 어떤 질병을 치료하는데 정해진 일정액의 진료비를 지불하는 것이다. 총액예산제는 1년 총예산을 책정하고 의료비 지출을 그 한도 내에 제한하는 것이다.) 그러나 수가체계 개편이 만능의 해결책은 아니다. 수가체계를 개혁하더라도 비급여 부문에 대한 통제 방안이 확실하지 않으면 병원은 이를 활용해서 이윤을 얻으려고 할 것이다. 의료비 부담도 계속된다. 따라서 비급여 문제를 핵심적으로 제기할 필요가 있다. 의료비가 최소한의 규제의 영역에 들어오기 위해서 비급여가 급여로 전환되어야 한다. 법정비급여 중 선택진료비와 상급병실료 문제는 아무리 ‘식상’한 내용일지라도 피해갈 수 없는 문제다. 이는 단지 선택진료비, 상급병실료의 문제가 아니라 병원의 영리행위 자체를 문제 삼는 것이며, 앞으로 새로 창출될 비급여를 어떻게 제한할 것인가의 맥락에 존재하는 것이다. 임의비급여에서는 중증질환 환자들이 어쩔 수 없이 선택하는 고액의 비급여 약제 및 의료기술이 문제가 된다. 포괄수가제 도입을 통해서 새로운 약제 및 의료기술을 포괄할 수 있다. 하지만 총 의료비 증가를 억제하기 위해서라도 초국적 제약기업의 신약, 고가의료장비의 과다 사용 문제를 적절하게 다루는 문제가 남는다. 한편 비급여를 완전히 없애려면 병원에 대한 국가지원이 필요하다. 대부분의 병원이 비급여에 의존하여 수익을 얻고 있기 때문에, 이를 당장 없애면 경영이 어려워진다. 그러나 병원 경영의 문제를 기존과 같이 수가인상, 편법 수익창출 행위 보장과 같은 방법으로 해결하면 안 된다. 오히려 각 병원에 대한 정부보조금를 늘리고 이에 따른 감독과 책임을 강화하는 방식이 올바르다. 수가제도 개혁-비급여 통제-병원에 대한 정부의 보조/감독이 하나의 묶음으로 다루어진다면 의료비 문제와 공급체계 문제를 동시에 다루는 강력한 틀이 될 수 있다. 결국 실질적 100만원 상한제는 공공의료 강화와 분리될 수가 없다. 의료민영화 저지, 보장성 강화를 내건 통합적 운동을 건설하자 ‘건강보험 하나로’가 이슈가 되면서 이명박 정부의 의료민영화 추진에 대한 경각심이 오히려 늦추어진 것은 아닌가하는 우려가 있다. 물론 보장성 강화와 의료민영화 저지는 논리적으로 연관성이 있다. 의료민영화가 의료서비스에 대한 보편적인 접근을 가로막기 때문이다. 그러나 논리적 연관성이 실천에서 그대로 실현되는 것은 아니다. 이명박 정부는 개각으로 보건의료부 장관을 교체하면서 다시 영리병원을 비롯한 의료민영화 추진 태세를 가다듬고 있다. 8월 말에 당장 민간의료보험 활성화를 위한 법률이 추진되고 있고, 하반기에는 건강관리사업을 시장화하려는 건강관리서비스법이 큰 쟁점이 될 것이다. 우리는 의료민영화 악법을 막아내는 운동을 시급히 기획해야 한다. 그 속에서 건강보험을 강화하고 의료서비스에 대한 권리를 지켜낼 수 있는 대안적 담론과 운동을 만들어야 한다. ‘100만원 상한제’ 안이 ‘건강보험 하나로’ 안보다 낫다고 생각한다. 설정되는 프레임이 명확하고, 비급여 통제, 공급체계 개선과의 연관 관계가 보다 명백하기 때문이다. 하지만 의료민영화 저지와 건강보험 보장성 강화라는 측면에서 두 운동이 목표로 하는 것은 같다. 대의에 따라 통합적이고 강력한 운동이 건설될 수 있는 방안을 강구해야 할 것이다. 그렇지 못한다면 어떠한 운동도 대중적 동력을 얻지 못하고 상층의 언론 플레이와 정당 대상의 로비활동에 머물 것이다. 좋은 안을 만든다고 운동이 되는 것은 아니지 않은가. 지난 보건의료운동의 성과들을 모아내고 이를 통합적 흐름으로 조직하자. 이를 위한 구체적 방안을 마련하기 위해서 건강보험 하나로 추진세력을 비롯해 모두가 함께 토론해보자.

한겨레, 7/16 [왜냐면] ‘건강보험 하나로’ 어떻게 볼 것인가 / 최윤정 공적재원을 확대해 건강보험 보장성 강화하려면 민간중심적 병원운영체계의 공공적 변화가 필수적이다 ‘건강보험 하나로 시민회의’(이하 시민회의)가 17일 출범을 앞두고 언론의 관심이 고조되고 있다. ‘1만1000원의 기적’이라고 하여, 1만1000원 더 내서 ‘건강보험 하나로’ 마음 놓고 병원을 이용하자는 얘기다. 그러나 시민회의의 전략은 공공재정을 확보하는 방법과 공공재정을 사용하는 방법 모두에 문제를 가지고 있다. 먼저, 보험료를 선제적으로 인상하는 것은 맞지 않으며, 다음으로, 공적재원을 확대해서 건강보험 보장성을 강화하려면 현재의 민간중심적인 병원운영체계의 공공적 변화가 필수적이다. 선제적 보험료 인상은 합당하지 않다. 월 1인당 보험료는 2004년 3만3000원에서 2008년 5만원으로 늘었다. 이 기간 동안 총 보험료는 15조6000억원에서 25조원으로, 60% 증가했다. 반면 국고지원은 3조5000억원에서 4억원으로 단지 16% 증가했을 뿐이다. 전체 건강보험료 수입에서 국고지원이 차지하는 비율은 2004년 18%에서 2008년 14%로 감소했다. 법대로라면 그동안 보험료가 인상된 비율만큼 국고지원도 늘었어야 했다. 그러나 그런 일은 일어나지 않았다. 건강에 대한 사회적 책임은 국민들이 마땅히 요구할 수 있는 것이며, 현재는 국민들이 먼저 양보한다고 정부, 자본에 요구하기가 더 쉬워지는 것은 아니다. 시민회의는 전체 의료비가 가파르게 증가하는 데 반해 공공의료비는 그 증가율을 따라잡지 못하고 있기 때문에 그 차액인 사적 부담이 지속적으로 확대되고 있다고 분석한다. 그리고 공공의료비 비율이 증가하면 국민의료비 증가추세를 억제할 수 있다는 연구결과를 제시한다. 그러나 이런 효과가 있다고 알려진 국가들은 국내총생산(GDP) 상위의 영미, 서유럽 국가들로 우리나라는 해당되지 않으며 비교 대상인 경제협력개발기구(OECD) 국가들의 평균 공공병상 비율은 73%이지만 우리나라는 10%밖에 되지 않는다. 지디피 상위의 오이시디 국가들 중 공공병상 수가 상대적으로 낮은 국가들도 있지만 이들 국가들 중 병원 신설, 병상 감축·추가 규제가 지역 또는 중앙정부 차원에서 되지 않고 있는 국가는 단 하나도 없다. 그런데 우리나라는 이런 규제조차 하지 않고 있다. 우리나라는 병원의 소유 구조가 대부분 민간중심인데다, 병원 운영에 대한 규제도 없다는 얘기다. 건강보험부담은 2004년에서 2007년까지 49% 증가했지만(주로 보험료 인상을 통해) 그에 비해 보장성은 61.3%에서 64.6%로 3.3% 증가했을 뿐이다. 이는 건강보험부담이 증가하는 동시에 법정본인부담과 비급여본인부담도 늘어났기 때문이다. 보장성<E02C>(건강보험부담)/(법정본인부담＋비급여본인부담＋건강보험부담)이기 때문에 건강보험부담이 늘더라도 본인부담(법정＋비급여)이 함께 증가한다면 보장성 확대 효과는 제한적이다. 총 의료자본의 증대, 개별 의료자본의 거대화 경향을 제어하지 못한다면 수가지급체계 개혁의 효과는 제한적일 수밖에 없다. 따라서 총 의료자본의 증가를 추동하는 대형의료자본의 행위를 규제해야 한다. 이를 위해서는 병원 신설, 증축, 병상 수 증가 등에 대한 규제를 강화해야 한다. 한편 의료 서비스 수준의 지역적 격차를 줄이기 위해 지방 국립대를 포함한 공공병원을 육성하는 안이 나와야 한다. 기존의 재정지원은 양적으로도 턱없이 부족하지만 공공병원들의 재정독립성을 요구하면서 공공의료 서비스는 파편적으로 상대화시키고 나머지 부분에서는 ‘이윤 획득’을 통해 효율성을 추구할 것을 전제로 재정지원을 하고 있다. 공공병원이 제대로 공공의료를 제공할 수 있는 재정지원이 필요하며 경영난을 겪는 중소병원에 대한 지원도 고려해야 할 것이다. 최윤정 사회진보연대 보건의료팀

사회진보연대 보건의료팀에서는 한국 보건의료운동의 과제와 전망을 밝히기 위해 연구작업을 진행하고 있습니다. 자본주의 보건의료 분석을 시작으로 다음과 같은 주제로 자료를 올릴 예정입니다. - 자본주의 보건의료 분석 - 해외 보건의료운동과 사회의학 - 한국 보건의료체계의 역사와 현황 - 한국 보건의료운동의 역사와 보건의료운동의 과제 <자본주의 보건의료 분석> 목차 I. 마르크스주의적 보건의료 분석 1. 자본주의 사회에서의 질병의 원인 2. 자본주의적 의료의 역할 3. 의료제도 II. 자본주의적 보건의료의 역사와 보건의료의 금융화 1. 자본주의의 발전과 19세기의 보건의료 2. 법인자본주의의 발전과 20세기 보건의료 3. 보건의료의 금융화 4. 보건의료의 금융화의 영향 III. 페미니즘적 관점 1. 대중보건의료와 여성건강운동 2. 현대적 가족형태와 여성의 질병 3. 생명공학기술과 재생산의 분절화 IV. 보건의료에 관한 생태학적 관점 1. 현대의학에 대한 비판적 관점 2. 생태학적 관점의 발전 3. 생태학적 관점과 보건의료

7/13 참세상 ‘건강보험 하나로’는 기적을 이룰 수 없다 [기고] 병원자본 통제없이 돈 더 내도 보장성 강화는 어렵다 최윤정(사회진보연대 보건의료팀) 2010.07.13 15:26 ‘건강보험 하나로 시민회의(이하 시민회의)’가 7월 17일 출범을 앞두고 언론의 관심이 고조되고 있다. ‘1만1천원의 기적’이라며, 건강보험료 1만 1천원을 더 내서 ‘건강보험 하나로’ 마음 놓고 병원을 이용하자는 얘기다. 즉 보험료를 시민들이 자발적으로 인상해서 이를 통해 국가지원과 사용자부담도 ‘자동적으로’ 같이 올리고, 공적재원을 대폭 확대해서 건강보험의 보장성을 획기적으로 확대하자는 것이다. 그러나 시민회의의 전략은 공공재정을 확보하는 방법과 공공재정을 사용하는 방법 모두에 문제를 가지고 있다. 먼저, 보험료를 선제적으로 인상하는 것은 맞지 않다. 공적재원을 확대해서 건강보험 보장성을 강화하려면 현재의 민간중심적인 병원운영체계의 공공적 변화가 필수다. 당연히 의료민영화 저지가 함께 가야한다. 우리나라는 의료공급기관의 소유구조가 민간중심인데다 그런 병원들을 통제할 시스템조차 미흡하다. 이런 구조 하에서는 공공재정을 확충하더라도 보장성을 제대로 강화할 수 없다. 선제적 보험료 인상이 답인가 선제적 보험료 인상은 합당하지 않다. 월 1인 당 보험료는 2004년 3만 3천 원에서 2008년 5만 원으로 늘었다. 이 기간 동안 총 보험료는 15.6조 원에서 25.0조 원으로, 60% 증가했다. 반면 국고지원은 3.5조에서 4.0조로, 단지 16% 증가했을 뿐이다. 전체 건강보험료 수입에서 국고지원이 차지하는 비율은 2004년 18%에서 2008년 14%로 감소했다. 지난 7년 동안 정부는 법률로 규정된 국고지원금을 과소지원했고 그 누적액이 3조 6900억 원에 이른다. 법대로라면 그동안 보험료가 인상된 비율만큼 국고지원도 늘었어야 했다. 그러나 그런 일은 일어나지 않았다. 건강에 대한 사회적 책임은 국민들이 마땅히 요구할 수 있는 데도, 현재는 국민들이 먼저 양보한다고 정부와 자본에게 요구하기가 더 쉬워지는 것은 아니다. 이제까지 정부와 자본은 보건의료체계를 이윤창출의 영역으로 구축해왔고, 지금 이 순간에도 이를 위한 의료민영화가 강력하게 진행 중이기 때문이다. 공적재원 확충이 국민들의 부담을 덜 수 있는 구조인가 시민회의는 전체의료비가 가파르게 증가하고 있는데 반해 공공의료비는 그 증가율을 따라잡지 못하고 있기 때문에 그 차액인 사적 부담이 지속적으로 확대되고 있다고 분석한다. 따라서 공공의료비를 획기적으로 늘려서 그 격차를 줄이자고 제안한다. 무엇보다 공공의료비 비율이 증가하면 국민의료비 증가추세를 억제할 수 있다는 연구결과를 들면서 공공의료비를 대폭 확충함으로써 전체의료비와 공공의료비 간의 격차 확대를 줄일 수 있다고 본다. 공공의료비 비율이 증가하면 전체의료비 증가율을 제어하는 효과가 있다는 근거로 시민회의는 OECD 국가들을 분석한 자료를 든다. 그러나 이런 효과가 있다고 알려진 국가들은 GDP 상위의 영미, 서유럽 국가들로 우리나라는 해당되지 않는다. 또 비교대상인 OECD 국가들의 평균 공공병상 비율은 73%이지만 우리나라는 10%밖에 되지 않는다. GDP 상위의 OECD 국가들 중 공공병상수가 상대적으로 낮은 국가들도 있지만(벨기에, 독일, 일본, 네덜란드) 이들 국가들 중 병원 신설, 병상 감축/추가 규제가 지역 또는 중앙정부 차원에서 되지 않고 있는 국가는 단 하나도 없다. 그런데 우리나라는 이런 규제조차 하지 않고 있다. 병원 소유구조가 대부분 민간중심인데다, 병원 운영에 대한 규제도 없다는 얘기다. 이런 공급체계 상의 차이를 고려하지 않은 채 공적재원 확충으로 전체의료비 통제가 가능하다고 주장해선 곤란하다. 우리나라 공공의료비 비중은 OECD 국가에 대비해 확실히 낮다. 하지만 공공의료비 증가만으로 보장성 확대와 사적의료비 부담 경감이라는 목적을 달성하기는 어렵다. 우리나라 보건의료체계는 공적재정이 병원의 이윤추구 행위를 적절히 규제하지 못하고 있기 때문이다. 보장성을 어떻게 강화할 것인가 시민회의는 기존의 비급여 항목을 급여항목으로 전환해서 보장성을 늘리고 이에 추가로 “연간 본인부담금 총액이 100만 원을 넘으면 이를 초과하는 비용에 대해서 건강보험이 전액 부담”하는 의료보험상한제를 실시하자고 제안한다. 그런데 이를 위한 시민회의의 구체적 안을 보면 비급여의 많은 비중을 차지하는 선택진료비, 상급병실료를 급여로 전환하는 등의급여 대상 항목의 열거만 있지, 민간중심의 병원을 어떻게 통제할 것인지에 대해서는 전혀 언급이 없다. 먼저, 선택진료비와 상급병실료는 그동안 규제가 지속적으로 완화되면서 ‘부당하게’ 늘어왔던 비용이다. 환자의 진료와 관련이 없고, 병원의 수입을 위해 부당하게 환자들에게 부담을 지웠던 것이므로 규제를 강화해 그 비용을 줄여야지, ‘부당한 수익’을 건강보험재정으로 충당해 주는 것은 맞지 않다. 선택진료비를 급여화 해주고 추후에 병원이 수입원으로 또 다른 ‘부당한’ 비급여를 만들어내면 그것 또한 급여화해 줄 것인가. 이런 통제로 인해 병원 운영에 재정적 어려움이 생긴다면 그것은 정부보조금으로 해결해야 한다. 비급여 서비스를 급여화 하는 것과 정부보조금을 지원하는 것은 같은 비용이 들더라도 공급기관의 통제에 있어서는 다른 의미를 가진다. 비급여의 급여화는 개별적 의료행위에 대한 재정적 규제를 높이는 것이지만, 공공적 의료서비스 전반에 대한 정부지원은 병원의 공공적 서비스에 대한 평가를 바탕으로 더 포괄적인 규제를 높일 수 있기 때문이다. 선택진료비는 폐지되거나 최소한 규제가 강화되어야 하고 상급병실료는 신설, 증축하는 병원에 70% 이상을 다인실 병상으로 하는 것을 시작으로 규제가 더 강화되어야 한다. 이는 단순히 선택진료비와 상급병실료의 문제가 아니라 앞으로 새롭게 창출되는 부적절한 비급여를 어떻게 제한할 것인가의 문제를 포함하는 것이다. 비급여가 확산되는 한 실질적인 100만원 상한제는 불가능한 것이다. 건강보험부담은 2004년에서 2007년까지 49% 증가했지만(주로 보험료 인상을 통해) 그에 비해 보장성은 61.3%에서 64.6%로 3.3% 증가했을 뿐이다. 이는 건강보험부담이 증가하는 동시에 법정본인부담과 비급여본인부담도 늘어났기 때문이다. 보장성=(건강보험부담)/(법정본인부담+비급여본인부담+건강보험부담)이기 때문에 건강보험부담이 늘더라도 본인부담(법정+비급여)이 함께 증가한다면 보장성 확대효과는 제한적이다. 본인부담이 느는 것은 개별의료행위 당 수가를 지불하는 행위별수가제 때문이기도 하지만 본인부담의 증가의 문제가 수가체계의 문제로 수렴되는 것은 아니다. 예를 들어 미국은 포괄수가제를 시행하고 있지만 이는 오히려 보험자본이 이윤을 최대화하기 위해 의료인의 행위를 감시, 통제하는 기전으로 활용된다. 총 의료자본의 증대, 개별 의료자본의 거대화 경향을 제어하지 못한다면 수가지불체계 개혁의 효과는 제한적일 수밖에 없다. 따라서 총 의료자본의 증가를 추동하는 대형의료자본의 행위를 규제해야 한다. 이를 위해서는 병원 신설, 증축, 병상 수 증가 등에 대한 규제를 강화해야 한다. 개별 의료자본의 증식이 가능하게 하는 각종 의료민영화 정책은 보장성을 강화하는 데 치명적이다. 한편 환자들이 수도권 대형병원으로 몰리는 이유는 이들 병원의 치료성적이 좋고 그런 서비스를 받고 싶은 욕구가 있기 때문이다. 의료 서비스 수준의 지역적 격차를 줄여가야 하는데, 기존의 수도권 대형병원들에 대한 규제와 함께 지방 국립대를 포함한 공공병원을 육성하는 안이 나와야 한다. 기존의 재정지원은 양적으로도 턱없이 부족하지만 공공병원들의 재정독립성을 요구하면서 공공의료서비스는 파편적으로 상대화시키고 나머지 부분에서는 ‘이윤 획득’을 통해 효율성을 추구할 것을 전제로 재정지원을 하고 있다. 공공병원이 제대로 공공의료를 제공할 수 있는 재정지원이 필요하며 경영난에 있는 중소병원에 대한 지원도 고려해야 할 것이다. 공적재원이 병원의 이윤추구에 활용되고 있는 현재 구조에서 공적재원 확충을 통해 전체 의료비를 어떻게 통제할 것인지 고민해야 한다. 시민회의는 병원자본과의 적대관계를 덮어두고 병원 통제 방안을 회피하고 있다. 이는 단지 ‘통제 방안을 명시하지 않은’ 문제가 아니라 현 보건의료문제의 핵심적 원인을 보지 않는 문제이다. 병원의 이윤 추구 행위를 통제하지 못하면 보장성을 강화할 수 없기 때문에 결국 의료민영화 저지 투쟁과 보장성 강화 투쟁은 별도의 다른 투쟁이 아니다. 지금으로서는 보장성 확대를 위한 공급기관 통제를 보장성확대 운동과 의료민영화 저지 투쟁을 연결시킬 수 있는 유효한 요구안으로 고려할 수 있을 것이다.